DOU 02/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Processo ANS n.º Nome da Operadora Relator Tipo de Infração Valor da Multa (R$) . 33910.0178592020-04 UNIMED NORTE/NORDESTE-FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DIPRO Art. 77 da RN 124/06 52.800,00 (cinquenta e dois mil e oitocentos reais) Os autos do processo em epígrafe encontram-se à disposição dos interessados na sede da ANS. PAULO ROBERTO VANDERLEI REBELLO FILHO Diretor - Presidente DECISÃO DE 27 DE FEVEREIRO DE 2022 A Diretoria Colegiada da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, no uso de suas atribuições legais, e tendo em vista o disposto no inciso VI do artigo 10 da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 em deliberação através da 585ª Reunião de Diretoria Colegiada - DC Ordinária, realizada em 27/ de fevereiro de 2022, julgou o seguinte processo administrativo: . Processo ANS n.º Nome da Operadora Relator Tipo de Infração . 33910.020647/2021-87 UNIMED DE CASCAVEL COOPERATIVA DE TRABALHO M É D I CO DIOPE Pela necessidade de reforma da decisão da Diretoria Colegiada anteriormente proferida, na forma manifestada na Nota Técnica nº 2 1 4 / 2 0 2 2 / COA R E / G E I R S / D I R A D - D I D ES / D I D ES , mantendo integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS. . 33910.010977/2021-64 UNIMED ITUIUTABA COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LT DA Difis Pelo conhecimento e não provimento do recurso, mantendo a decisão de primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma manifestada na Nota Técnica nº 4787/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS. . 33902.086924/2012-22 POLI SAÚDE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA Difis Pelo conhecimento e não provimento do recurso, mantendo a decisão de primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma manifestada na Nota Técnica nº 992/2017/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS. . 33910.010902/2021-83 UNIMED DE FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LT DA Difis Pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, mantendo a decisão de primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma manifestada na Nota Técnica nº 4681/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS. . 33910.010839/2021-85 UNIMED ARAGUARI COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Difis Pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, mantendo a decisão de primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma manifestada na Nota Técnica nº 2397/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS. . 33910.031383/2021-97 UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO M É D I CO Difis Pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, mantendo a decisão de primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma manifestada na Nota Técnica nº 4803/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS. . 33910.018505/2020-79 UNIMED DE FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LT DA Difis Pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, mantendo a decisão de primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma manifestada na Nota Técnica nº 4678/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS. . 33902.860261/2011-38 ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO C R I S T OV ÃO Difis Pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, mantendo a decisão de primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma manifestada na Nota Técnica nº 5021/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS. Onde: i . ContraprestaçõesEfetivas12: Contraprestações efetivas líquidas do efeito da variação da PIC são o montante de receitas com operações de assistência à saúde, subtraído o montante de tributos diretos de operações com planos de assistência à saúde da operadora nos últimos doze meses, incluindo o mês de cálculo, desconsiderando os valores de variação de PIC; ii. EIL12: Eventos indenizáveis líquidos registrados contabilmente nos últimos doze meses, incluindo o mês de cálculo; iii. DC12: Despesas de comercialização registradas contabilmente nos últimos doze meses, incluindo o mês do cálculo; iv. DA12: Despesas administrativas registradas contabilmente nos últimos doze meses, incluindo o mês de cálculo; v. Fcorresp12: Valor absoluto das contraprestações de corresponsabilidade cedida ou transferida registradas contabilmente nos últimos doze meses, incluindo o mês de cálculo; vi. MultasAdm12: Valor referente às multas administrativas reconhecidas contabilmente nos últimos doze meses; vii. ContraprestaçõesEfetivas24: Contraprestações efetivas líquidas do efeito da variação da PIC são o montante de receitas com operações de assistência à saúde, subtraído o montante de tributos diretos de operações com planos de assistência à saúde da operadora nos últimos vinte e quatro meses, incluindo o mês de cálculo, desconsiderando os valores de variação de PIC; viii. EIL24: Eventos indenizáveis líquidos registrados contabilmente nos últimos vinte e quatro meses, incluindo o mês de cálculo; ix. DC24: Despesas de comercialização registradas contabilmente nos últimos vinte e quatro meses, incluindo o mês do cálculo; x. DA24: Despesas administrativas registradas contabilmente nos últimos vinte e quatro meses, incluindo o mês de cálculo; xi. Fcorresp24: Valor absoluto das contraprestações de corresponsabilidade cedida ou transferida registradas contabilmente nos últimos vinte e quatro meses, incluindo o mês de cálculo; e xii. MultasAdm24: Valor referente às multas administrativas reconhecidas contabilmente nos últimos vinte e quatro meses. 2. Para fins de apuração das contraprestações/prêmios pelas quais deve ser multiplicado o FIC, deverão ser observados os montantes reconhecidos como contraprestações líquidas/prêmios retidos, adicionado o valor absoluto das contraprestações de corresponsabilidade cedidas ou transferidas. ANEXO VIII BASES TÉCNICAS PARA O CÁLCULO DA PEONA SUS POR OPERADORAS QUE NÃO POSSUEM METODOLOGIA ATUARIAL PRÓPRIA 1. As operadoras que não possuam metodologia atuarial própria para cálculo da Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados ocorridos no SUS - PEONA SUS, comunicada à DIOPE nos termos da presente Resolução, deverão observar, para cálculo da PEONA SUS, o menor entre os seguintes valores: I - oitenta por cento do total dos eventos avisados nos últimos vinte e quatro meses, referentes aos procedimentos realizados na rede assistencial do Sistema (SUS); e II - Fator Individual de PEONA SUS multiplicado pelo total dos eventos avisados nos últimos vinte e quatro meses, referentes aos procedimentos realizados na rede assistencial do Sistema (SUS). 1.1. O Fator Individual de PEONA SUS será aquele resultante da aplicação da seguinte fórmula para cada operadora: 1_MS_2_1_002 Onde: i. "A" refere-se ao primeiro trimestre de 2018, que é o primeiro trimestre do período considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima; ii. "B" refere-se ao segundo trimestre de 2019, que é o último trimestre do período considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima; iii. EONA SUS é o montante referente a soma dos valores devidos de procedimentos, cobrados ou passíveis de cobrança de ressarcimento ao SUS para os quais não foram emitidas GRU, ocorridos até o fim do trimestre de referência, mas ainda não notificados como devido pela ANS à operadora até o fim do referido trimestre. São considerados como valores devidos passíveis de cobrança de ressarcimento ao SUS aqueles procedimentos que não foram impugnados e cujo prazo de impugnação terminou, os indeferidos em 1ª instância e não recorridos, e os não providos em 2ª instância; iv. Foram considerados nos Eventos SUS (vinte e quatro meses) as notificações de ressarcimento ao SUS cujos prazos de impugnação terminaram e que não foram impugnados pela operadora, os indeferidos pela ANS em primeira instância e não recorridos, os não providos em segunda instância e os cobrados com Guia de Recolhimento da União (GRU). 1.2. Foram considerados seis trimestres de referência para o cálculo, sendo o primeiro referente ao 1º trimestre de 2018 e o último referente ao 2º trimestre de 2019. 1.3. O percentual atribuído a operadora é 0 (zero) quando: 1.3.1. A operadora não tiver EONA SUS nos dois últimos trimestres utilizados no cálculo; 1.3.2. O resultado da média geométrica da divisão da EONA SUS pelos Eventos SUS (vinte e quatro meses) for menor ou igual a 0,00009999. 1.4. Sendo nulo o valor da EONA SUS em qualquer trimestre utilizado no cálculo, com exceção dos dois últimos, imputou-se o valor de 1 × 10-11 à EONA SUS daquele trimestre. 2. Serão considerados no montante total de eventos avisados nos últimos vinte quatro meses de que tratam os incisos I e II do presente anexo, as notificações de ressarcimento ao SUS que atendam aos mesmos critérios estabelecidos no subitem iv do item 1.1 deste Anexo. 3. A ANS divulgará mensalmente, por operadora, o Fator Individual de PEONA SUS e o montante de eventos avisados nos últimos 24 meses de que trata o item 1 do presente Anexo, no Espaço da Operadora do sítio institucional da ANS. 4. O(s) relatório(s) técnico(s) que tratam da definição do Fator Individual de PEONA SUS serão disponibilizados no sítio institucional da ANS, sob o título "Nota Metodológica para definição de percentual padrão para PEONA SUS (especificando o ano de apuração)" até 30 de junho do ano. 5. Os valores calculados de Fator Individual de PEONA SUS, a partir da base de dados do Ressarcimento ao SUS, serão divulgados na Central de Relatórios do Espaço das Operadoras do sítio institucional da ANS, ou em outro espaço que o substitua, sendo objeto de estudo anualmente, a ser divulgado até 30 de junho de cada ano.