DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Uma perda Operacional é o valor quantificável associado à falha, deficiência ou inadequação de processos internos, pessoas e sistemas, ou decorrente de fraudes ou eventos externos. . A causa raiz de uma perda não guarda relação de dependência com qualquer outra causa de perda identificada. Ou seja, não é necessário que nenhuma outra perda ocorra para a sua concretização. Os "eventos externos" abrangem eventos ocorridos externamente à operadora, como paralisações por motivo de tumultos, greves, rebeliões, atos terroristas, motins, catástrofes naturais, incêndios, apagões e qualquer outro evento não diretamente relacionado às atividades da operadora e que possa causar falha ou colapso nos serviços essenciais ao desenvolvimento de suas atividades. . .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculada à controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizem a estrutura de suas Federações. (EIOPA 2014) (IBGC 2007a;2017) (COSO 2007) . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar a existência de documentos ou relatórios contendo a identificação, classificação das causas e agregação das perdas operacionais que são classificadas como relevantes para a operadora. Evidências com a identificação e análise da causa raiz também deverão ser efetuadas e documentadas pela operadora e verificadas pela auditoria da entidade acreditadora. . . 1.6.7 .A Operadora possui um Plano de Continuidade de Negócios visando a manutenção das atividades em caso de catástrofes ou outras situações que possam afetar o seu funcionamento. . Complementar . Interpretação: A operadora deve prever procedimentos e ações a serem executadas de forma a manter suas atividades críticas diante de situações que afetem o seu funcionamento normal. Os Riscos que possam ocasionar a interrupção total ou a redução significativa das atividades da operadora, ou seja, um nível de risco considerado inaceitável deverá ser mitigado através de um Plano de Continuidade de Negócios. . A Gestão de Riscos Corporativos é tema sensível e de extrema importância em qualquer organização, em especial para as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. Assim, mesmo que a Operadora pertença a um grupo de sociedades de fato e de direito que ofereça a estrutura, expertise técnica e execute operacionalmente a Gestão de Riscos Corporativos, entende-se necessário que a operadora possua um Plano de Continuidade de Negócios visando a manutenção das atividades em caso de catástrofes ou outras situações que possam afetar o funcionamento da Operadora. Tal plano deverá contemplar as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizam para determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações. . .(COSO, 2007) (IBCG, 2007a; 2017) . Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar a existência do Plano de Continuidade de Negócios formalmente documentado contendo no mínimo os seguintes itens: 1. definição de papéis e responsabilidades dos envolvidos; 2. nível mínimo de operação e prazo máximo de retorno ao funcionamento normal; 3. procedimentos de comunicação com as partes interessadas (internos e externos); e . .4. testes periódicos do plano com a devida documentação e plano de ação no caso de falha em algum item. Tal plano deverá contemplar as especificidades da operadora em especial quanto aos seus procedimentos operacionais. . . 1.6.8 .A Operadora realiza análise qualitativa e quantitativa dos riscos e estabelece as alternativas para o tratamento dos riscos. .Excelência . Interpretação: A análise de riscos, quer qualitativa ou quantitativa, visa determinar o efeito potencial do risco em uma determinada operadora. Alternativas para o tratamento dos riscos deverão ser definidas alinhadas à estratégia da operadora e às diretrizes estabelecidas na Gestão de Riscos Corporativos. Análise de Riscos e Tratamento: A avaliação e análise do risco é o primeiro passo a ser seguido para a definição do tratamento que será dado a determinado risco identificado. A avaliação deve contemplar no mínimo nas seguintes etapas: . (1) determinação do potencial efeito do risco que compreende o grau de exposição da operadora àquele risco ou seja, a sua probabilidade de ocorrência e seu impacto (incluindo impacto financeiro); (2) avaliação de eventual interdependência - os eventos são independentes ou um determinado evento pode gerar múltiplos impactos; (3) Priorização dos Riscos a serem tratados - além da probabilidade de ocorrência e potenciais impactos, a priorização dos riscos também deve levar em consideração critérios subjetivos tais como segurança, aspectos reputacionais e vulnerabilidade da operadora; e (4) definição do tratamento que deve ser aplicado aos riscos identificados ou justificativas para não tratá-los - após uma análise custo-benefício por exemplo. . Uma primeira abordagem deve adotar uma visão mais qualitativa sobre os objetivos estratégicos da operadora e os impactos dos eventos de riscos sobre eles. Uma das formas de avaliação/análise qualitativa seria através de um Mapa de Avaliação de Riscos de forma a facilitar a priorização da gestão dos riscos e a definição de tratamento que deve ser dado a cada um dos riscos identificados. O Mapa de Avaliação é um esquema gráfico contendo o impacto do evento e a probabilidade de ocorrência. Por exemplo: exposição aceitável X média probabilidade de ocorrência. . No caso da análise quantitativa, um exemplo de medida seria o impacto da ocorrência de determinado evento no desempenho econômico-financeiro em determinado período (associado à probabilidade de ocorrência e seu impacto). . .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como as especificidades da Operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizem a estrutura de suas Federações. (COSO, 2007) (IBCG, 2007a; 2017) . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar evidências sobre a realização de análises qualitativa e quantitativa dos riscos da operadora e se são avaliadas alternativas para o tratamento dos riscos identificados. Importante salientar a consonância dessas análises e avaliações às diretrizes e protocolos estabelecidos na metodologia de Gestão de Riscos Corporativos da operadora. . . 1.6.9 .A Operadora efetua testes de estresse com o objetivo principal de identificar potenciais vulnerabilidades da instituição. .Excelência . Interpretação: Todas as organizações estão sujeitas às vulnerabilidades que as expõem a diversas ameaças. A avaliação prospectiva com o objetivo de identificar potenciais vulnerabilidades e ameaças devem ser realizadas com o objetivo de corrigir falhas e visando a manutenção das atividades e operações da operadora. Um teste de estresse é o conjunto coordenado de processos e rotinas, dotado de metodologias, documentação e governança próprias, com o objetivo principal de identificar potenciais vulnerabilidades da operadora. . .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como as especificidades da Operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizem a estrutura de suas Federações. (COSO, 2007) (IBCG, 2007a; 2017) . Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar se foram realizados testes de estresse nos processos principais da operadora. O teste de estresse deverá ter a sua metodologia documentada, ter a sua finalidade claramente definida e avaliar os potenciais impactos de eventos e circunstâncias adversas. Como resultado da realização de um teste de estresse, a operadora poderá efetuar um plano de ação para a correção ou mitigação das ameaças encontradas. . .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber. . . 1.6.10 .A Operadora realiza periodicamente a análises de cenários com o objetivo de estimar a sua exposição a eventos de risco raros e de alta severidade. .Excelência . Interpretação: A análise de cenários é uma ferramenta de gestão que permite que as estratégias de uma operadora sejam estabelecidas em um contexto futuro. Sua principal função não é tentar prever o futuro, mas identificar fatores tanto internos quanto externos que podem se tornar reais a longo prazo. . .Eventos raros podem criar desafios para a operadora de maneira inesperada. Além disso, eventos raros mas cujo o montante de perdas envolvem altos valores monetários podem comprometer a sustentabilidade e a perenidade da operadora. Assim, a análise de cenários com o objetivo de estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade auxilia a operadora a se prevenir contra infortúnios e ajuda a identificação dos pontos fortes. Esta análise pode ainda oferecer insumos para o planejamento estratégico da operadora. Diversas técnicas estatísticas podem ser consideradas na análise de cenários, entre elas a simulação através do Método de Monte Carlo. A fim de estimar a exposição a eventos raros e de alta severidade, a frequência e a severidade dos eventos simulados devem ser modeladas por distribuições estatísticas conhecidas e aplicáveis. . Para o estabelecimento do que seria um evento raro, os dados de frequência podem ser definidos por uma variável aleatória discreta e positiva, denotada por N, que representa o número de vezes que determinado evento ocorre em um determinado período de tempo (por exemplo: Distribuição Poisson e Distribuição de Pascal). Diferente dos dados de frequência, os dados de severidade não têm relação com o tempo e podem ser definidos a partir de uma variável aleatória contínua, positiva definida, com característica assimétrica na cauda da distribuição (por exemplo: Distribuição Log-Normal). . .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora. Entretanto, deverá haver um responsável pela gestão de risco na operadora, que fará a interface com a controladora de forma que este processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como as especificidades da operadora e da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizem a estrutura de suas Federações. (COSO, 2007) (IBCG, 2007a; 2017) . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar se foi realizada análise de cenários pela operadora. Tal análise deverá contemplar premissas condizentes com a realidade e especificidades da Operadora e do seu mercado de atuação. Geralmente esta análise é conduzida por profissional/ou equipe profissional que tenha formação base em estatística, matemática, economia, administração ou finanças. A análise de cenários deve ser documentada, ter a sua finalidade claramente definida e estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade.