DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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(1) determinação do potencial efeito do risco, que compreende o grau de exposição da operadora àquele risco, ou seja, a sua probabilidade de ocorrência e seu impacto (incluindo impacto financeiro); (2) avaliação de eventual interdependência - os eventos são independentes ou um determinado evento pode gerar múltiplos impactos; (3) Priorização dos Riscos a serem tratados - além da probabilidade de ocorrência e potenciais impactos, a priorização dos riscos também deve levar em consideração critérios subjetivos tais como segurança, aspectos reputacionais e vulnerabilidade da operadora; e (4) definição do tratamento que deve ser aplicado aos riscos identificados ou justificativas para não tratá-los - após uma análise custo-benefício, por exemplo. . Uma primeira abordagem deve adotar uma visão mais qualitativa sobre os objetivos estratégicos da operadora e os impactos dos eventos de riscos sobre eles. Uma das formas de avaliação/análise qualitativa seria através de um Mapa de Avaliação de Riscos de forma a facilitar a priorização da gestão dos riscos e a definição de tratamento que deve ser dado a cada um dos riscos identificados. O Mapa de Avaliação é um esquema gráfico contendo o impacto do evento e a probabilidade de ocorrência. Por exemplo: exposição aceitável X média probabilidade de ocorrência. . No caso da análise quantitativa, um exemplo de medida seria o impacto da ocorrência de determinado evento no desempenho econômico-financeiro em determinado período (associado à probabilidade de ocorrência e seu impacto). No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações. . .(COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017) . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar evidências sobre a realização de análises qualitativa e quantitativa dos riscos da operadora e se são avaliadas alternativas para o tratamento dos riscos identificados. Importante salientar a consonância dessas análises e avaliações às diretrizes e protocolos estabelecidos na metodologia de Gestão de Riscos Corporativos da operadora. . . 1.6.9 .A Operadora exclusivamente odontológica efetua testes de estresse com o objetivo principal de identificar potenciais vulnerabilidades da instituição. . Excelência . Interpretação: Todas as organizações estão sujeitas às vulnerabilidades que as expõem a diversas ameaças. A avaliação prospectiva com o objetivo de identificar potenciais vulnerabilidades e ameaças devem ser realizadas com o objetivo de corrigir falhas e visando a manutenção das atividades e operações da operadora. Um teste de estresse é o conjunto coordenado de processos e rotinas, dotado de metodologias, documentação e governança próprias, com o objetivo principal de identificar potenciais vulnerabilidades da operadora. . .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações. (COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017) . Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar se foram realizados testes de estresse nos processos principais da operadora. O teste de estresse deverá ter a sua metodologia documentada, ter a sua finalidade claramente definida e avaliar os potenciais impactos de eventos e circunstâncias adversas. Como resultado da realização de um teste de estresse, a operadora poderá efetuar um plano de ação para a correção ou mitigação das ameaças encontradas. . .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber. . . 1.6.10 .A Operadora exclusivamente odontológica realiza periodicamente a análises de cenários com o objetivo de estimar a sua exposição a eventos de risco raros e de alta severidade. . Excelência . Interpretação: A análise de cenários é uma ferramenta de gestão que permite que as estratégias de uma operadora sejam estabelecidas em um contexto futuro. Sua principal função não é tentar prever o futuro, mas identificar fatores tanto internos quanto externos que podem se tornar reais a longo prazo. . Eventos raros podem criar desafios para a operadora de maneira inesperada. Além disso, eventos raros mas cujo montante de perdas envolvem altos valores monetários podem comprometer a sustentabilidade e a perenidade da operadora. Assim, a análise de cenários com o objetivo de estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade auxilia a operadora a se prevenir contra infortúnios e ajuda a identificação dos pontos fortes. Esta análise pode ainda oferecer insumos para o planejamento estratégico da operadora. Diversas técnicas estatísticas podem ser consideradas na análise de cenários, entre elas a simulação através do Método de Monte Carlo. A fim de estimar a exposição a eventos raros e de alta severidade, a frequência e a severidade dos eventos simulados devem ser modeladas por distribuições estatísticas conhecidas e aplicáveis. . Para o estabelecimento do que seria um evento raro, os dados de frequência podem ser definidos por uma variável aleatória discreta e positiva, denotada por N, que representa o número de vezes que determinado evento ocorre em um determinado período de tempo (por exemplo: Distribuição Poisson e Distribuição de Pascal). Diferente dos dados de frequência, os dados de severidade não têm relação com o tempo e podem ser definidos a partir de uma variável aleatória contínua, positiva definida, com característica assimétrica na cauda da distribuição (por exemplo: Distribuição Log-Normal). . .No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, o estabelecido no item poderá ser executado pela estrutura de Gestão de Riscos Corporativos vinculados à controladora, desde que o processo considere o estabelecido neste item de verificação, bem como a regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar. A mesma recomendação se aplica ao caso das Cooperativas Odontológicas que utilizem a estrutura de suas Federações. (COSO, 2007; IBCG, 2007a; 2017) . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar se foi realizada análise de cenários pela operadora. Tal análise deverá contemplar premissas condizentes com a realidade e especificidades da Operadora e do seu mercado de atuação. Geralmente esta análise é conduzida por profissional/ou equipe profissional que tenha formação base em estatística, matemática, economia, administração ou finanças. A análise de cenários deve ser documentada, ter a sua finalidade claramente definida e estimar a exposição da operadora a eventos de risco raros e de alta severidade. . .1.7 Sustentabilidade da Operadora . Interpretação: Sustentabilidade é a capacidade de uma organização se manter no longo prazo em um mercado competitivo, com interferências do ambiente em que está inserida e contemplando a finitude de recursos disponíveis para a sua sobrevivência. Para efeitos de acreditação de operadoras exclusivamente odontológicas, a avaliação deste requisito é mais focada na sustentabilidade econômica, financeira e atuarial da organização e tal condição pode ser alcançada através de um modelo de gestão que incentive processos que permitam a manutenção do capital financeiro, o crescimento econômico constante e seguro, bem como o equilíbrio e sustentabilidade atuarial da operadora. . .Ações visando à sustentabilidade da operadora se refletirão, cedo ou tarde, nas demonstrações financeiras e no seu valor econômico. . . 1.7.1 .A Operadora exclusivamente odontológica elabora relatório de rentabilidade e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados quando necessário. . Essencial . Interpretação: A rentabilidade mede o retorno sobre um investimento realizado em um determinado período, assim, o relatório de rentabilidade deve refletir o cálculo deste retorno e apresentar uma análise dos resultados apurados. . Para um melhor diagnóstico da rentabilidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, o relatório deve considerar, além da rentabilidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando aplicável); (2) canal de distribuição; e (3) tipo de rede. O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber. . .(MANO; FERREIRA, 2009) (COSO, 2007) (EIOPA, 2014) (FNQ, 2016) . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar a elaboração e existência do relatório de rentabilidade e a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apresentados. Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber. Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de evidência deste item. . . 1.7.2 .A Operadora exclusivamente odontológica realiza avaliação de sinistralidade e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados quando necessário. . Essencial . Interpretação: A sinistralidade é obtida pela relação entre os custos arcados com os eventos assistenciais e as receitas recebidas pela operadora (Sinistralidade = Despesas Assistenciais/Contraprestações Efetivas). A avaliação da sinistralidade indica se os custos para manutenção de um determinado plano extrapola a sua receita e permite que a operadora adote ações para reduzir a sinistralidade como, por exemplo, ações por meio da gestão do cuidado e atenção em saúde. . Para um melhor diagnóstico da sinistralidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, a avaliação deve considerar, além da sinistralidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando aplicável); (2) canal de distribuição; e (3) tipo de rede, (4) Por produtos ou grupo de produtos (semelhantes) registrados na ANS e dos principais contratos coletivos por faturamento e número de beneficiários. A avaliação da sinistralidade deve considerar ainda a averiguação dos contratos que gerem prejuízos à operadora por mais de um período de renovação e/ou aqueles que sistematicamente apresentem uma variação de suas despesas assistenciais per capita superior à média de sua carteira. . .Considera-se ainda que a operadora deverá ter relatório e um quadro da evolução da sinistralidade, da frequência de utilização e do custo dos serviços por itens assistenciais, incluindo a rede indireta, verificando ainda o custo-benefício de suas operações por tipo de rede. O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber. (MANO; FERREIRA, 2009) (EIOPA, 2014) . Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar a elaboração e existência de avaliação documentada de sinistralidade e a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apresentados nesta avaliação, conforme detalhado na interpretação deste item. Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber. . .Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de evidência deste item. . . 1.7.3 . A Operadora exclusivamente odontológica realiza a avaliação e a Gestão do Risco de Subscrição. . Complementar . Interpretação: O risco de subscrição é oriundo de uma situação econômica adversa, que contraria as expectativas da operadora, no momento da elaboração de sua política de subscrição quanto às incertezas existentes na estimação das provisões técnicas; envolve, também, a probabilidade dos eventos a serem pagos pela operadora, em um período futuro, serem maiores que o montante de contraprestações a ser recebido (ANS, 2019a). . Para uma adequada gestão do risco de subscrição, a operadora deve possuir um banco de dados próprio, permitindo a geração de informações necessárias para a análise dos diversos itens que afetam o risco de subscrição tais como a precificação de seus produtos, análise das suas provisões (premissas técnicas adotadas no cálculo das provisões), análise das despesas assistenciais, mortalidade, morbidade, cancelamentos, rotatividade da carteira, performance de contratos, entre outros.