DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil. Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152025040700113 113 Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025 ISSN 1677-7042 Seção 1 . .2.2.5 .A operadora exclusivamente odontológica monitora e avalia indicadores vinculados à sua relação com a rede de prestadores de serviços de saúde e implementa plano de ação sobre os resultados apurados, visando a implementação de melhorias. .Complementar . Interpretação: O relacionamento entre operadoras exclusivamente odontológicas e sua rede prestadora de serviços de saúde pode favorecer o cuidado ofertado aos beneficiários, contribuindo para o acesso e a qualidade da atenção à saúde bucal. Nesse sentido, o monitoramento e avaliação de indicadores, como os que seguem, pode gerar conhecimentos que permita a promoção do equilíbrio na relação entre a operadora e sua rede de prestadores de serviços de saúde: . ¸Tempo médio de pagamento; ¸Percentual de glosa inicial; ¸Percentual de glosa final; ¸Percentual do número de guias sem retorno após 60 dias da cobrança; e ¸Percentual de valor de guias sem retorno após 60 dias da cobrança. . Com o objetivo de promover a transparência das informações relativas às relações entre prestadores e operadoras no setor suplementar de saúde, a ANS divulga em seu portal institucional na internet o Painel de Indicadores de Glosa. Podem ser consultados os resultados dos cinco indicadores supra, relativos ao Setor Suplementar de Saúde ou por "Operadora". Desse modo, é possível a realização de comparação do desempenho da operadora com a média do setor ou com as demais operadoras, considerando características como segmentação, modalidade e porte. Os dados são exibidos em percentuais e gráficos (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/painel-de- indicadores-de-glosa). . .A partir dos resultados apurados, a operadora deverá estabelecer plano de ação devidamente documentado, com designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e com metas e prazos para a implementação das melhorias identificadas como necessárias - quando couber. . Possíveis Formas de Obtenção de Evidências: Verificar a existência de evidências relativas ao monitoramento e avaliação dos indicadores de que trata o presente item de verificação, tais como sistema, planilhas, relatórios (regulares) de monitoramento dos indicadores; bem como de plano de ação documentado, decorrente do monitoramento realizado, de acordo com o previsto na "Interpretação" do presente item de verificação. . Obs.: As fichas dos indicadores do Painel de Indicadores de Glosa estão disponíveis em: https://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/2018_catec/indicadores_do_painel_de_glosa.pdf . . 2.2.6 .A Operadora exclusivamente odontológica possui política de atendimento à rede assistencial adotando canais de comunicação para facilitar, agilizar e coordenar os atendimentos às demandas. . Excelência . Interpretação: Dificuldades e problemas de relacionamento entre a operadora e sua rede assistencial ocorrem pela falta de comunicação e negociação. O estabelecimento de canais de comunicação efetivos pode facilitar a interlocução entre a operadora exclusivamente odontológica e o prestador de serviços. A operadora deve fornecer número de protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema de forma negociada com o prestador de serviços demandante reduzindo a necessidade de múltiplos contatos. . O estímulo ao diálogo entre operadoras e prestadores auxilia na compreensão das diferentes perspectivas do problema, de sorte que a visão dicotômica do ganhar-perder ou do tudo-nada possa ser substituída pela ideia de que outros resultados são possíveis e de que estes poderão atender ainda melhor às expectativas, ao contribuírem para redução da duração do conflito, desestímulo à judicialização e manutenção do vínculo existente entre as partes, reduzindo, assim, o ônus inerente e satisfazendo os anseios de todos os envolvidos. É importante o estímulo à negociação, ou seja, quando as partes dialogam diretamente, sem a interferência de terceiros (autocomposição de conflitos). . O objetivo deve ser promover solução para dificuldades verificadas na relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, como: inadimplemento contratual sobre pagamento e reajuste; rescisão em desacordo com o contrato; eminência de descredenciamento caso não consinta com os termos do contrato; dificuldade de negociação na pactuação de cláusula ou definição do reajuste; ausência de resposta da operadora às observações feitas nas cláusulas contratuais; negativa de prestadores de serviço em assinar aditivos aos contratos celebrados; suspensão de serviços de prestadores; situações alegadas pelas operadoras de superfaturamento, cobrança indevida de procedimentos ou cobrança em duplicidade, envio inadequado da informação/documentação para pagamento. . .(BRASIL, 1996); (BRASIL, 2015; 2015a); (CNJ, 2015; 2016) . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Identificar os canais de comunicação da operadora e o fornecimento de número de protocolos para os prestadores de serviços odontológicos. Averiguar existência de protocolos operacionais ou "diagrama de árvore de decisão" para as principais demandas dos prestadores. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PARA GESTÃO DA REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚ D E ALMEIDA P.F, FAUSTO M.C.R, GIOVANELLA L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev Panam Salud Publica, 2011; ANDREOTTI, E.T; et al. Auditoria concorrente de enfermagem em prestadores de assistência à saúde: uma revisão integrativa da literatura. Rev. Adm. Saúde, 2017; ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU N° 08 de 3 de Novembro de 1998. Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde. Rio de Janeiro, 1998. Disponível em: < http://www.ans.gov. br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzA3>; . Manual técnico para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar/Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). - 4. ed. rev. e atual. - Rio de Janeiro : ANS, 2011. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/manual_ promoprev_web.pdf. Acesso em: 08 mai. 2018. . Resolução Normativa nº 566, de 29 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Rio de Janeiro: ANS, 2022. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDM0MQ== ; Acesso em: 01/07/2023; . RN nº 501, de 30 de março de 2022. Esta Resolução estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde; revoga a Resolução Normativa - RN nº 305, de 09 de outubro de 2012 e nº 341, de 27 de novembro de 2013. Rio de Janeiro: ANS, 2022. Disponível em:https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2MQ==; . Resolução Normativa nº 567, de 16 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares. Disponível em: https://www.ans.gov. br/component/legislacao/?iew=legislacao&task = t e x t o L e i & f o r m a t = r a w & i d = N D M z OA = = . Resolução Normativa nº 506, de 30 de março de 2022. Institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e revoga as Resoluções Normativas nº440, de 13 de dezembro de 2018, nº 450, de 06 de março de 2020, e nº 463, de 23 de novembro de 2020. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2Ng== . Rede assistencial e garantia de acesso na saúde suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2015; . Resolução Normativa nº 510, de 30 de março de 2022. Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS; revoga as Resoluções Normativas nº 405, de 09 de maio de 2016 e nº 421, de 23 de março de 2017, e dá outras providências. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2OQ== . Resolução Normativa - RN nº 395 de 14 de janeiro de 2016. Dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação. Rio de Janeiro: ANS, 2016b. Disponível em: < http://www.ans.gov.br/ component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzE2OA==>; Acesso em: 29/06/2018; . Resolução Normativa - RN nº 424 de 26 de Junho de 2017. Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico- assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. Rio de Janeiro: ANS, 2017. Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/ legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzQzOQ; Acesso em: 29/06/2018; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, ORGANIZAÇÃO PAN- AMERICANA DA SAÚDE. Laboratórios de inovação sobre experiências em atenção primária na saúde suplementar. Rio de Janeiro, 2018; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Glossário do Ministério da Saúde: projeto de terminologia em saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 142 p. Série F. Comunicação e Educação em Saúde; . Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS). Brasília, 2016. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_infor_informatica_saude_2016.pdf; . Portaria Nº 4.279, de 30 de Dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, 2010. Disponível em: < http://conselho. saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf>; Acesso em: 29/06/2018; . Portaria nº 1.646, de 2 de outubro de 2015. Institui o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Brasília, 2015. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/ prt1646_02_10_2015.html>. Acesso em: 29/06/2018; BRASIL. PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA. CASA CIVIL. Decreto nº 6.523, de 31 de julho de 2008. Regulamenta a Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990, para fixar normas gerais sobre o Serviço de Atendimento ao Consumidor - SAC. Brasília, 2008. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/_ato2007-2010/2008/decreto/d6523.htm>. Acesso em: 29/06/2018; . Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Brasília, 1990. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/l8078.htm>; . Lei nº 9.307, de 23 de setembro de 1996. Dispõe sobre a arbitragem. Brasília, 1996. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9307.htm; . Lei nº9.656, de 6 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm >; . Lei nº 13.003, de 24 de junho de 2014. Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, para tornar obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços. Brasília, 2014. Disponível em: < http:// www.planalto.gov.br / c c i v i l _ 0 3 / _ At o 2 0 1 1 - 2 0 1 4 / 2 0 1 4 / L e i / L 1 3 0 0 3 . h t m > ; . Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015. Institui o Código de Processo Civil. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 17 março 2015. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015- 2018/2015/lei/l13105.htm . Lei nº 13.140, de 26 de junho de 2015. Dispõe sobre a mediação entre particulares como meio de solução de controvérsias e sobre a autocomposição de conflitos no âmbito da administração pública; altera a Lei nº 9.469, de 10 de julho de 1997, e o Decreto nº 70.235, de 6 de março de 1972; e revoga o § 2º do art. 6º da Lei nº 9.469, de 10 de julho de 1997. Brasília, 2015a. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13140.htm>; . Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Dispõe sobre a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015- 2018/2018/lei/L13709.htm>; CNJ - CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA - Guia de Conciliação e Mediação Judicial: orientação para instalação de CEJUSC. Brasília/DF: 2015. Azevedo, A. G. (Org.). Manual de Mediação Judicial, 6ª Edição (Brasília/DF:CNJ), 2016. BENZAR, E., HANSEN, L., KNEITEL, A. H., & FROMME, E. K. (2011). Discharge planning For palliative care patients: A qualitative analysis. Journal of Palliative Medicine, 14(1), 65-69. doi 10.1089/ jpm.2010.0335 BERRY-MILLETT R, BANDARA S, BODENHEIMER T. The health care problem no one's talking about. J Fam Pract. 58(12):633-7, 2009; COLEMAN, E. A., PARRY, C., CHALMERS, S., & MIN, S-J.(2006). The care transitions intervention: Results of a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine,166(25),1822-1828.doi10.1001/ archinte.166.17.1822 FERNANDES, I.A; et al. Análise Comparativa da Auditoria Aplicada Pela Enfermagem. Revista Gestão & Saúde, Curitiba, 2013; INTITUTE OF MEDICINE (IOM). To Err is Human: Building a Safer Health System. The National Academy of Sciences, 1999; LANNIN, N. A., CLEMSON, L., MCCLUSKEY, A., LIN, C-W. C., CAMERON, I. D., & BARRAS, S. (2007). Feasibility and results a randomised pilot-study pre-discharge occupational therapy home visits. BioMed Central Health Services Research, 7(42). doi:10.1186/1472-6963-7-42.