DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil. Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152025040700120 120 Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025 ISSN 1677-7042 Seção 1 . . 4.2.4 . A Operadora exclusivamente odontológica possui programas de retenção de beneficiários. . Complementar . Interpretação: Para manutenção dos beneficiários, a operadora deve avaliar o nível de concorrência e traçar estratégias para melhor atender às necessidades dos beneficiários. A satisfação do beneficiário e a avaliação de custo-benefício estão diretamente relacionadas à preservação das carteiras. . Portanto, a operadora deve adotar estratégias para prevenir a perda de beneficiários em suas carteiras. As organizações que: agregam benefícios; induzem melhores resultados em saúde; oferecem preços competitivos; e fornecem informações confiáveis, rápidas e de forma cortês aos seus clientes alcançam um aumento da percepção do valor agregado do plano de saúde e conduzem a uma maior satisfação dos beneficiários. . .A manutenção de beneficiários pode ser mais lucrativa no longo prazo do que a conquista de novos clientes. Por isso, é importante que a operadora identifique possíveis pontos de insatisfação e necessidades de melhoria capazes de evitar a evasão dos beneficiários. (ZEITHAML, 2014; PIVA et al., 2007 e NASCIMENTO et al., 2010). . Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a : Para análise de conformidade do item pode ser verificado se existe na operadora: Mapeamento das reclamações e dos motivos de cancelamento dos contratos, demora nas informações solicitadas; avaliação do serviço recebido (satisfatório, inaceitável, ideal). Guia de procedimentos para evitar o abandono, focando na qualidade da atenção e no atendimento. . Documentos que demonstrem a participação de gestores e/ou demais colaboradores em treinamentos visando à retenção de beneficiários, programa de combate à evasão dos beneficiários, devidamente documentado e alinhado com o Documento de Planejamento Estratégico da Operadora. Monitoramento das etapas de relacionamento com os beneficiários (matriz SWOT do relacionamento com o beneficiário). Estratégia de antecipação das necessidades dos beneficiários (marketing de relacionamento). . . Estratégias de reorientação da percepção da qualidade dos serviços prestados a partir da utilização para a melhoria das condições de saúde dos beneficiários, por exemplo, promoção de estilos de vida saudáveis entre os beneficiários. . . 4.2.5 .A Operadora exclusivamente odontológica implementa um Plano de Ação baseado nos pontos críticos, nas avaliações das demandas recebidas em todos os canais de comunicação, com vistas à melhoria da qualidade do atendimento. . Excelência . Interpretação: Nesse item deve ser verificado se a operadora acompanha a satisfação dos seus beneficiários, avalia o atendimento prestado pelos seus agentes, procura identificar falhas, disfunções e deficiências no atendimento prestado, analisa suas causas e atua na solução dos pontos críticos encontrados (RODRIGUES et al., 2016). A qualidade do atendimento é ponto decisivo para a satisfação do beneficiário. A operadora deve monitorar e possuir metas para os índices e métricas de seus canais de atendimento, desenvolvendo plano de ação no caso de não atingimento das metas. . .Para o canal de atendimento telefônico, por exemplo, existem diversos indicadores capazes de medir a qualidade do atendimento. Um indicador de atendimento precisa mensurar um fator de grande impacto na satisfação do beneficiário, como a agilidade, assertividade de solução e empatia. Diante de cada indicador, é fundamental buscar entender seus resultados e avaliar a forma como cada valor pode orientar melhorias nas práticas de atendimento. Este item tem o objetivo de verificar se a operadora avalia os indicadores da central telefônica, estipulando metas a serem alcançadas (TECPLAN, 2014). . Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a : Para verificação de conformidade deste item o plano de ação deverá estar devidamente documentado e possuir metas e prazos para a implantação das ações corretivas identificadas como necessárias e estar alinhado aos objetivos estratégicos da operadora. Deve haver evidências de acompanhamento da execução do plano, monitoramento da melhoria da qualidade do atendimento por meio de indicadores e comparação dos resultados obtidos com os definidos nas metas. . .Pode ser verificado se a operadora possui e analisa relatórios de monitoramento de indicadores de atendimento (por exemplo, a taxa de abandono e o tempo médio de espera do canal telefônico e documentos contendo avaliações dos horários de pico na central telefônica), comprovantes de treinamento dos colaboradores cujas práticas influenciam os principais indicadores, histórico comparativo de índices já analisados, e procedimento documentado para definição das metas a serem atingidas. . .4.3 Canais de Comunicação com Beneficiário - disponibilização de informações ( P R OAT I V O ) . Este requisito se refere às ações realizadas em prol do beneficiário, por iniciativa da operadora. As práticas de marketing de relacionamento indicam que a satisfação do beneficiário está ligada à qualidade dos serviços, à sua percepção de seus próprios resultados em saúde e à satisfação global com a operadora e seus prestadores de serviço. As empresas com esta visão estratégica estabelecem vantagens competitivas, oferecendo serviços diferenciados ao cliente, com valor agregado, inovadores (de ponta) e geradores de receita. . .As novas tecnologias da informação vêm moldando as atuações das instituições para a implementação de estratégias para o envolvimento (criação de laços fortes) com os consumidores/beneficiários, pois estes passaram a ter um papel ativo na criação de valor e significado da marca. Os serviços que estas novas tecnologias possibilitaram incluem desde canal para resposta a perguntas, pedidos e reclamações a serviços financeiros envolvendo mensalidades, chats e serviços impessoais como programas-robô, páginas de perguntas mais frequentes (FAQs), sistema para marcação de exames e consultas, etc. Para um adequado fornecimento destes serviços é necessário que a operadora ofereça treinamento, compensação e apoio a seus colaboradores, para a geração de serviços de qualidade. . . 4.3.1 .A Operadora exclusivamente odontológica mantém atualizados os dados de sua rede prestadora em seu portal corporativo na Internet, promovendo que estas atualizações estejam disponíveis nos demais canais de comunicação. . Essencial . Interpretação: A rede assistencial da operadora odontológica é formada por diferentes prestadores, tais como: cirurgiões-dentistas das diferentes especialidades, clínicas odontológicas e de imagem, etc. Deve ser garantido o direito à informação, ao público em geral, especialmente aos beneficiários da operadora, quanto à composição e localização geográfica de sua rede assistencial. . .A manutenção de informações atualizadas sobre a rede prestadora e sua disponibilização ao público e aos beneficiários, em particular, é um indicativo de que a operadora procura oferecer uma rede de atendimento qualificada para seus clientes atuais e potenciais. A atualização destes dados também aponta para uma transparência das regras de credenciamento adotadas pela operadora e de um controle do desempenho da rede prestadora em prol dos beneficiários. Observação: Este item não se aplica às operadoras que operam exclusivamente com planos de livre escolha. (ANS, 2011 e OPAS, 2015). . Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a : Verificar se a rede assistencial está disponível no portal corporativo da operadora na Internet por plano de saúde, contendo o nome e registro do plano na ANS, e se cada prestador é exibido por tipo de estabelecimento, nome do estabelecimento ou do profissional, especialidade ou serviço, endereço completo, UF, município, telefone e outros meios de contato. . .Verificar se estas informações estão disponíveis também nos demais canais de comunicação da operadora: presencial, telefônico, digital, redes sociais e aplicativos. Verificar se estão definidos e implantados os procedimentos para manter os dados sobre a rede prestadora atualizados e se estes dados podem ser acessados pelos beneficiários por meio de outros canais de atendimento. . . 4.3.2 .A Operadora exclusivamente odontológica disponibiliza informações sobre a qualificação de sua rede prestadora, incluindo os atributos de qualidade do QUALISS/ANS, aos beneficiários em todos os seus canais de comunicação. . Essencial . Interpretação: O Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS conta com a participação dos prestadores de serviços na saúde suplementar, de forma voluntária, conforme RN 510, de 30 de março de 2022. Os prestadores que fazem parte do programa apresentam atributos específicos, associados a melhorias da qualidade na atenção à saúde. No caso da rede assistencial de operadoras exclusivamente odontológicas, os prestadores de serviços de saúde devem enviar, quando possuírem, as informações relativas aos atributos de qualidade, tais como: . Para os profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios isolados (quando houver): a) Notificação de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA; b) Pós-graduação lato sensu com no mínimo 360 (trezentos e sessenta) horas na área da saúde reconhecida pelo Ministério da Educação - MEC, exceto para profissionais médicos; c) Título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria; d) Residência em saúde reconhecida pelo MEC; . e) Doutorado ou Pós-doutorado em saúde reconhecido pelo MEC; f) Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO; g) Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade; e h) Mestrado em saúde reconhecido pelo MEC. Para serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais (quando houver): . a) Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO; b) Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade; c) Notificação de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA; e d) Certificado ABNT NBR ISO 9001 - Sistema de Gestão de Qualidade, emitido por organismo de certificação acreditado pelo INMETRO, quando abranger a totalidade do escopo dos serviços de saúde prestados. . Os atributos de qualificação obtidos são obrigatoriamente divulgados pelas operadoras aos beneficiários e à sociedade em geral, nos materiais de divulgação de rede prestadora, seja em meio eletrônico, impresso ou audiovisual. É importante que os atributos de qualificação nos materiais impressos da operadora, sejam atualizados ao menos anualmente e, nos meios eletrônicos (portal corporativo, redes sociais, aplicativos, etc.), em até 30 dias a partir do recebimento das informações do prestador. . .A divulgação dos atributos de qualificação possibilita o empoderamento do beneficiário e da sociedade em geral, na medida em que contribui para o aumento do poder de avaliação e escolha, a partir da consolidação das informações de forma padronizada e transparente (ANS, 2016; ANVISA, 2013). . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a : Verificar se a operadora disponibiliza os dados obtidos com a avaliação de seus prestadores por meio de materiais de divulgação, seja em meio eletrônico, impresso ou audiovisual, em local visível e em linguagem simples e de fácil compreensão pelos beneficiários. . . 4.3.3 . As informações disponibilizadas pela operadora são acessíveis às pessoas com deficiência. . Complementar . Interpretação: Com a evolução da sociedade tornam-se necessários a valorização e o reconhecimento do convívio com a diversidade. Assim, acessibilidade significa que as pessoas com deficiência podem entender, navegar, interagir e utilizar todos os serviços disponíveis com autonomia. A acessibilidade também beneficia idosos com baixa acuidade visual devido ao envelhecimento e indivíduos com limitações temporárias. . A inclusão de serviços para pessoas com deficiência visa assegurar e promover, em condições de igualdade, o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais, promovendo a sua inclusão social e cidadania. Pessoas com deficiência são aquelas que têm impedimento de médio ou longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o que, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.