DOU 23/05/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil. Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05152025052300204 204 Nº 96, sexta-feira, 23 de maio de 2025 ISSN 1677-7042 Seção 1 . A ANS publicou em agosto de 2011 a Resolução Normativa nº 264 (substituída pela Resolução Normativa nº 498, de 30 de março de 2022), que dispõe sobre Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, define conceitos e estabelece as modelagens dos programas, e a Resolução Normativa nº 265 (substituída pela Resolução Normativa nº 499, de 30 de março de 2022), que dispõe sobre os incentivos para a participação dos beneficiários nos programas, mediante a oferta de descontos e prêmios. . .O intuito das normas é ampliar o esforço que a ANS vem fazendo no sentido de inverter a lógica existente hoje no setor, pautado pelo tratamento da doença e não pelo cuidado da saúde. A implementação de programas que coadunem estratégias para a promoção da saúde e a prevenção de riscos, vulnerabilidades e doenças tem por objetivo, entre outros, qualificar a gestão em saúde, através de um modo de produção do cuidado centrado nas necessidades dos indivíduos e, ao mesmo tempo, racionalizar os custos assistenciais. . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Declaração de aprovação de Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (Programa Promoprev) emitido pela ANS, cuja emissão é feita pelo link https://www.ans.gov.br/externo/site/perfil_operadoras/promoprev/DeclaracaoAprovacao/emitir_declaracao.asp . .3.3.15 .O Programa é gerido por meio de sistema de informação que contempla o cadastro dos participantes e o registro do acompanhamento das ações. .Excelência . Interpretação: Define-se como Sistema de Informação Clínica o conjunto de componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e distribuem informações que permitem, por exemplo, auxiliar na prestação de cuidados de saúde, contribuir para os processos de decisão clínica, monitorar a qualidade dos cuidados prestados, melhorar a gestão e planejamento dos cuidados de saúde, contribuir para a pesquisa e para a formação dos profissionais de saúde (ARAÚJO, 2007; PIRES et al., 2015). . Estes sistemas são estruturantes do Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, pois possibilitam a identificação única dos beneficiários participantes e o registro eletrônico de saúde (RES) ou prontuário eletrônico do paciente (PEP), um conjunto de informação estruturada e codificada que contém dados relacionados com a saúde e a doença de um paciente. Estes registros contêm dados relativos à história clínica do paciente, diagnósticos, tratamentos efetuados, prescrições terapêuticas, solicitações e resultados de exames complementares de diagnóstico, histórico de consulta, internação, cirurgias e outros (ARAÚJO, 2007). . .Os Sistemas de Informação Clínica fornecem subsídios precisos para a estratificação de risco da população de beneficiários adscritos ao Programa, planejamento e acompanhamento do cuidado na rede de prestadores de serviço e a comunicação entre a atenção básica/primária e os diferentes níveis de atenção (BRASIL, 2013d). . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Comprovação da existência e do funcionamento de Sistema de Informação Clínica no qual estejam cadastrados os beneficiários participantes do Programa e estejam inseridos os RES da totalidade destes participantes. Do mesmo modo, deverá ser possível a obtenção de relatórios de monitoramento da qualidade do cuidado prestado, por meio de indicadores. . .3.3.16 .A Operadora avalia o impacto em saúde dos resultados do Programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos resultados. .Excelência . Interpretação: A avaliação de um programa pode ser utilizada para detectar problemas e obstáculos, fazer modificações e evitar erros, com o objetivo de aumentar os resultados positivos. A avaliação implica coletar informação, analisá-la e discutir os resultados com todos os que exercem funções dentro do programa. Como resultado de uma avaliação pode-se renovar o programa ou descontinuá-lo, além de permitir a verificação da possibilidade de ampliar a cobertura para atender a mais pessoas ou outras regiões (OPAS, 1990). . .A avaliação do impacto em saúde obtido com a implementação do Programa torna-se, assim, essencial para que seja possível avaliá-lo de forma completa, repensar ações e reavaliar as etapas, objetivos e metas a serem implementadas. . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : A operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação dos resultados em saúde, a partir da implementação do programa de gestão de condições crônicas de saúde, este documento deve ainda ser utilizado como base para possíveis modificações e adequações do programa. Deve-se verificar a existência de indicadores e/ou relatórios gerenciais que comprovem os benefícios do Programa. . .3.3.17 .A Operadora avalia o impacto econômico-financeiro dos resultados do Programa e adota plano de ação a partir da avaliação dos resultados. .Excelência . Interpretação: A avalição econômico-financeira é a análise quantitativa dos custos e resultados de uma intervenção em programas e projetos. Sua finalidade é identificar a melhor utilização dos recursos através da estimativa e comparação de custos e consequências das opções existentes para a consecução de um objetivo dentro do programa (ZUNIGA, 1994). . .A avaliação econômico-financeira deve ser utilizada para elaboração de plano de ação, pois implica um processo de tomada de decisões mais embasado, uma vez que observa um parâmetro totalmente objetivo e racional, considerando um sistema consistente de valores para a consecução dos objetivos do programa. Os gestores então podem realizar os processos de decisão de forma transparente, indicando os critérios de decisão e a prioridade na alocação de recursos de acordo com a avaliação econômico- financeira (ROVIRA, 2004). Assim, a avaliação econômico-financeira dos resultados do Programa é etapa essencial para a tomada de decisões no sentido de fazer ajustes e modificações no plano de ação do programa. . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : A operadora deve comprovar a realização de estudos de avaliação econômico-financeira dos resultados do programa a partir da implementação do programa de gestão de condições crônicas de saúde, este documento deve ainda ser utilizado como base para possíveis modificações e adequações do programa. Deve-se verificar a existência de indicadores e/ou relatórios gerenciais que comprovem os benefícios do Programa. . .3.4 Assistência Fa r m a c ê u t i c a . Interpretação: . O acesso a medicamentos, vacinas e tecnologia em saúde é um dos principais desafios em todos os países das Américas: a disponibilidade contínua de insumos públicos e tecnologias de qualidade nas instituições públicas e privadas de saúde, selecionados, adquiridos e usados, conforme as orientações dadas na política nacional de saúde, facilitam a atenção integral ao paciente e o bem-estar das populações mais vulneráveis no país (OPAS, 2011). A Assistência Farmacêutica envolve atividades de caráter abrangente, multiprofissional e intersetorial, que têm como finalidade precípua a promoção do acesso a medicamentos de qualidade, assim como de seu uso racional. Tem como seu objeto de trabalho a organização das ações e serviços relacionados ao medicamento (LUIZA, 2006). . .O uso racional de medicamentos parte do princípio de que o paciente recebe o medicamento apropriado para suas necessidades clínicas, nas doses individualmente requeridas para um adequado período de tempo e a um baixo custo para ele e sua comunidade. O uso irracional de medicamentos por prescritores e consumidores é um problema muito complexo, o qual necessita da implementação de diferentes formas de intervenções ao mesmo tempo (OPAS, 2011). . . 3.4.1 .A Operadora conta com política formalizada de assistência farmacêutica para os medicamentos de uso domiciliar de cobertura obrigatória, que contemple: armazenamento, dispensação e orientação dos beneficiários, coordenada por um farmacêutico. .Essencial . .Interpretação: A assistência farmacêutica consiste em um conjunto de ações direcionadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, através da promoção do acesso aos medicamentos e uso racional. De acordo com a OMS, o uso adequado de medicamentos acontece quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição de saúde, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e sua comunidade (OMS, 1985). . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Verificar a existência de documento com a descrição da política farmacêutica utilizada pela operadora, além da comprovação da implementação desta por meio de registros na operadora. . . 3.4.2 .A Operadora oferece orientação sobre o uso racional de medicamentos para seus beneficiários, utilização e armazenamento adequado, em especial para os quimioterápicos de uso oral. .Complementar . Interpretação: O uso racional e seguro de medicamentos ocorre quando o indivíduo recebe o medicamento adequado à sua necessidade clínica, na dose e posologias corretas, por um período de tempo apropriado e com o menor custo para si próprio e para a comunidade. Medidas de disseminação de informações de uso racional e seguro de medicamentos, para os usuários, devem ser promovidas pelas operadoras de planos privados de saúde e estarem disponíveis em lugares de fácil visualização na rede credenciada de prestadores de serviços de saúde e nos sites das operadoras. . O Conselho Federal de Farmácia (CFF), em parceria com o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP) e o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), possui diretrizes e campanhas de orientação dos profissionais de saúde sobre a importância da clareza no preenchimento da prescrição e do prontuário visando melhorar a segurança do paciente. As Diretrizes são baseadas no Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), do Ministério da Saúde. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2014, na atenção primária os erros de medicação foram a principal causa de eventos adversos, principalmente em crianças e idosos. . .Esses erros podem ser causados por diferentes fatores que potencialmente interferem na prescrição, na dispensação, na administração, no consumo e no monitoramento de medicamentos, o que pode ocasionar sérios prejuízos para a saúde e até mesmo a morte. É necessário ter transparência na prescrição, com esclarecimentos e disponibilidade do profissional diante de possíveis reações adversas e erros. . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : As orientações e os Protocolos e Diretrizes de Uso Seguro devem estar documentados e disponíveis para consulta em todos os serviços da rede da operadora de planos privados de saúde. . .3.4.3 .A Operadora oferece programa de desconto em farmácia para medicamentos. .Excelência . .Interpretação: No intuito de aumentar a adesão ao tratamento pelos beneficiários, uma das alternativas de fácil implementação é a oferta de descontos em medicamentos para beneficiários de planos de saúde. Esta mudança pode acarretar maior adesão ao tratamento e melhores resultados clínicos na assistência à saúde. . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : Buscar a comprovação de existência de Contratos/Convênios com farmácias para fornecimento de descontos na compra de medicamentos para beneficiários da operadora de planos de saúde. . .3.4.4 .A Operadora dá cobertura parcial ou total de medicamentos, no âmbito do Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde. .Excelência . .Interpretação: Estudos demonstram que portadores de doenças crônicas, quando tratados de forma parcial ou incompleta, podem ter a sua condição de saúde agravada, levando a níveis elevados de utilização dos recursos de assistência à saúde (MILLER, 1997). A não cobertura de medicamentos ou serviços de suporte pode desestimular o autocuidado e a adesão aos programas. A associação do benefício farmacêutico, com os programas de gerenciamento de doenças, assegura o cumprimento dos planos terapêuticos e uso adequado dos medicamentos prescritos, potencializando os resultados. . .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s : A análise deste item deve buscar evidências de disponibilização de medicamentos ou subsídios a beneficiários que participam de Programa de Gestão de Condições Crônicas de Saúde oferecidos pela operadora. . .3.5 Modelos de Remuneração Baseados em Valor . Interpretação: As operadoras de planos de saúde remuneram de acordo com a negociação realizada e pactuada com os prestadores de serviços de saúde da rede credenciada. A hegemonia hoje dos modelos de pagamento é do modelo Fee For Service. A maioria dos sistemas de saúde lida com uma enorme variedade de metodologias de remuneração: "remuneração baseada em valor", dentre estes podemos destacar: pagamento por desempenho (pay for performance), remuneração por economias geradas (shared savings), pagamentos por episódio clínico (bundled payments), método de pagamento per capita (capitation). . Os critérios para eleição de incentivos financeiros e pactuação de metas devem estar orientados pelas decisões de alocação de recursos, prioridades da gestão de metas de qualidade em saúde e variam conforme diferentes coberturas populacionais e porte da operadora. A remuneração adequada e orientada por valor deve considerar os objetivos e metas estratégicas estabelecidas pela operadora ao contratar sua rede prestadora de serviços de saúde (OPAS, 2007). . .A remuneração baseada em valor visa a promoção da qualidade e o valor dos serviços de saúde, sendo valor entendido como os resultados que importam para o paciente. A finalidade do programa é alterar o pagamento baseado em volume, ou seja, pelos pagamentos de taxa por serviço para pagamentos que considerem os resultados. A sua implementação buscar incentivar ações centradas no paciente e melhorias organizacionais (CONASS, 2003).