DOU 06/11/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nome:_______ RG:___ CPF:___ ANEXO IV - FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS INDÍGENAS FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS INDÍGENAS Eu,_____, RG nº:_____, data de emissão //, órgão emissor_, CPF _, estou ciente e concordo com as regras do Edital nº 175, de 05 de novembro de 2025, de Chamada Pública para Seleção e Cadastramento de Colaboradores para compor a Comissão Técnico-Científica do Celpe-Bras e, na oportunidade, declaro ser indígena e socialmente reconhecido como tal. BRASÍLIA, ___ DE _ DE . NOME:________________________________________________ RG:_____________________ CPF:________________________ ANEXO V - FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS QUILOMBOLAS FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS QUILOMBOLAS Eu,_______________________________________________________________, RG nº:___________, data de emissão //, órgão emissor_, CPF _, estou ciente e concordo com as regras do Edital nº 175, de 05 de novembro de 2025, de Chamada Pública para Seleção e Cadastramento de Colaboradores para compor a Comissão Técnico-Científica do Celpe-Bras e, na oportunidade, declaro ser quilombola e socialmente reconhecido como tal. Brasília, ___ de _ de . Nome:________ RG:___ CPF:____ ANEXO VI - FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA Eu,_____, RG nº:_____, data de emissão //, órgão emissor_, CPF _, estou ciente e concordo com as regras do Edital nº 175, de 05 de novembro de 2025, de Chamada Pública para Seleção e Cadastramento de Colaboradores para compor a Comissão Técnico-Científica do Celpe-Bras e, na oportunidade, declaro ser uma pessoa com deficiência de acordo com as categorias discriminadas no artigo 4º do Decreto nº 3.298/1999, com as alterações introduzidas pelo Decreto nº 5.296/2004. Brasília, ___ de _ de . Nome:________ RG:___ CPF:___ ANEXO VII - FORMULÁRIO DE CLASSIFICAÇÃO DA NATUREZA DA DEFICIÊNCIA FORMULÁRIO DE CLASSIFICAÇÃO DA NATUREZA DA DEFICIÊNCIA Atestado de uso exclusivo e restrito do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep) para classificar a natureza da deficiência do(a) candidato(a) para vaga reservada às pessoas com deficiência no Edital nº 175, de 05 de novembro de 2025, de Chamada Pública para Seleção e Cadastramento de Colaboradores para compor a Comissão Técnico-Científica do Celpe-Bras. Atesto que _________, CPF____, nascido(a) em _/_/__ apresenta a natureza da deficiência descrita no quadro abaixo: . .Natureza da Deficiência .DESCRIÇÃO DA NATUREZA DA DEFICIÊNCIA .MARQUE X .CID 10 . .Deficiência Física .Alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções. (Decreto 5.296/2004) .( ) . . .Deficiência Auditiva .Perda bilateral: parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz. (Decreto 5.296/2004) .( ) . . .Deficiência Auditiva .Perda Unilateral: perda auditiva em apenas uma das orelhas. (Conselho Federal de Fonoaudiologia) .( ) . . .Deficiência Visual .Cegueira: acuidade visual igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica. (Decreto 5.296/2004) .( ) . . .Deficiência Visual .Baixa Visão: acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60o; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores. (Decreto 5.296/2004) .( ) . . .Deficiência Visual .Visão monocular: presença de visão normal em um olho e cegueira no olho contralateral - acuidade visual inferior a 20/400 com a melhor correção visual. (Conselho Brasileiro de Oftalmologia). . . . .Deficiência Intelectual .Deficiência Intelectual: funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como: comunicação; cuidado pessoal; habilidades sociais; utilização dos recursos da comunidade; saúde e segurança; habilidades acadêmicas; lazer; e trabalho. (Decreto 5.296/2004) .( ) . . .Deficiência Múltipla .Associação de duas ou mais deficiências. (Decreto 5.296/2004) .( ) . . .Transtorno do Espectro do Autismo .Diagnóstico estabelecido com base no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM 5ª Edição. (Associação Psiquiátrica Americana) .( ) . 1. O registro da natureza da deficiência deverá ser atestado por um profissional da área da medicina. 2. O registro de natureza da deficiência intelectual poderá ser atestado por um profissional da área da medicina e da psicologia. 3. O registro de natureza da deficiência auditiva poderá ser atestado por um profissional da área da medicina e da fonoaudiologia

Nome do Profissional/Assinatura/ Carimbo/Registro no Conselho Profissional ANEXO VIII - FORMULÁRIO PARA ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO DADOS PESSOAIS NOME: ______. DATA DE NASCIMENTO: //__. GÊNERO (MARCAR UM X): MASCULINO ___ FEMININO OUTROS. SISTEMA DE RESERVA DE VAGAS (MARCAR UM X): 1. PRETO/PARDO/QUILOMBOLA :_ 2. MULHER: 3. PCD : INSERIU AUTODECLARAÇÃO? 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) NOME DO ARQUIVO DA AUTODECLARAÇÃO:_____ REQUISITOS OBRIGATÓRIOS CURSO DE GRADUAÇÃO: ________. EXPERIÊNCIA DOCENTE MÍNIMA DE 03 ANOS EM PORTUGUÊS PARA ESTRANGEIROS: . .Experiência (cargo, nível de ensino e modalidade): .Período (ano/mês inicial e final) .Pontuação prevista (calculada pelo inscrito a partir do edital) .Nome do(s) documento(s) (conforme inserido no Sistema BNI Inscrição): . . . . . . . . . . . . . . . . .Subtotal de pontos: . . .