DOU 25/02/2026 - Diário Oficial da União - Brasil

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___________, CID-10 __, que resulta(m) no comprometimento das seguintes funções/funcionalidades _____________

_____ __. Informo, ainda, a provável causa do comprometimento___________

___________. Cidade/UF, de _________ de 20. Assinatura e carimbo do(a) Profissional Médico ou de Saúde de Nível Superior atuante na área de deficiência do participante (fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo)