DOE 21/08/2025 - Diario Oficial do Estado do Ceara - Caderno 3

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO | SÉRIE 3 | ANO XVII Nº156 | FORTALEZA, 21 DE AGOSTO DE 2025

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ANEXO VIII - SECRETARIA DO PLANEJAMENTO – SEPLAG COORDENADORIA DE PERICIA MÉDICA – COPEM FORMULÁRIO PADRÃO SOBRE ANTECEDENTES CLÍNICOS – CIRÚRGICOS

I – O (a) candidato (a) foi ou é portador (a) de:

• 1 – Doença infecto-contagiosa crônica com sintomas clínicos? □ Não □ Sim.

Qual? ___________

• 2 – Moléstia psiquiátrica/depressão por período maior ou igual a 06 (meses)/internação psiquiátrica? □ Não □ Sim.

Qual? ___________

• 3 – Patologia reumática crônica (reumatismo) com dor e inflamação articular? □ Não □ Sim.

Qual? ___________

• 4 – Disfonia vocal/larintite crônica/ alergia respiratória/ Rouquidão crônica? □ Não □ Sim.

Qual? ___________

5 – Anomalia congênita ou doença genética ou síndrome clínica com distúrbio psicomotor ou do aprendizado, retardodo crescimento/desenvolvimento, paralisia cerebral ou má formação? □ Não □ Sim. Qual? ___________ II – O (a) candidato (a) sofreu ou sofre de:

• 1 – Doença venérea de transmissão sexual (DST)? □ Não □ Sim.

Qual? ___________

2 – Cirurgia. Trauma ou sequela de traumatismo/fratura/paralisia? □ Não □ Sim.

Qual? ___________

3 – Internação hospitalar prévia, cesariana, cirurgia, trauma, doença? □ Não □ Sim.

Qual? ___________

• 4 – Hemorragia/ leucemia/ doença linfática/ anemia/ ictericia/ sangramento/ transfusão/ transplante? □ Não □ Sim.

Qual? ___________ 5 – Tumor/ câncer/ displasia mamária/ nódulo/ cisto/ neoplasia maligna comprovada por punção-biopsia/ citologia/ exame anátomo-patológico? □ Não □ Sim. Qual? ___________

• 6 – Angina/ arritmia/ isquemia/ dor precordial/ palpitação/ crise hipertensiva? □ Não □ Sim.

Qual? ___________

III – O (a) candidato (a) fez ou faz uso crônico de medicação?

1 – Anti-hipertensiva, analgésico, anti-inflamatório, hormônio, insulina, corticóide, digitálico, diurético, vasodilatador, antialérgico, quimioterapia, radioterapia, transfusão, antibiótico, broncodilatador, antiácido, reposição hormonal de estrógeno e progesterona, quimioterápico para tuberculose, hanseníase, Aids, câncer? □ Não □ Sim. Qual? ___________ 2 – Psicotrópica controlada: tranquilizante, antidepressivo, sonífero hipnótico, antipsicótico, narcótico, anticonvulsivante, estabilizador de humor, neuroléptico, lítio? □ Não □ Sim.

Qual? ___________

3 – O (a) candidato (a) necessitou ou necessita, o uso de prótese/ órtese/ marcapasso/ válvula cardíaca/ transplante/ by-pass arterial/ membro mecânico/ transfusão/ aparelhos ópticos e de audição/ revascularização miocárdicaou angioplastia/ ponte de safena? □ Não □ Sim. Qual? ________________

4 – O (a) candidato (a) já foi impedido (a) de doar sangue por motivo de: sorologia positiva para qualquer infecção ou alcoolismo ou toxicomania ou insuficiência de órgão vital ou doença do sangue? □ Não □ Sim. Qual? ________________ Por ser verdade, firmo o documento.

Local/Data: Fortaleza, _/____/2025.

Assinatura: __________

ANEXO IX - MODELO DE DECLARAÇÃO DE QUE NÃO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO

Eu, RG CPF, declaro que não possuo Carteira de Trabalho e Previdência Social – CTPS, pelo seguinte motivo:

( ) Nunca solicitei a emissão;

( ) Perdi/extraviei e registrei Boletim de Ocorrência;

• ( ) Perdi/extraviei e não registrei Boletim de Ocorrência; ou

( ) Outros: ___________

As informações prestadas são de minha inteira responsabilidade podendo responder legalmente no caso de falsidade das informações prestadas, a qualquer momento, o que acarretará a eliminação do Concurso Público, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.

(cidade/UF), (dia) de ____de 2025.

_______ASSINATURA DO CANDIDATO

ANEXO X – MODELO DE DECLARAÇÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO NÚCLEO FAMILIAR

Eu,______________, RG, CPF, declaro para os devidos fins que a(s) pessoa(s) abaixo indicada(s) é(são) componente(s) do núcleo familiar a que integro, de acordo com o grau de parentesco informado, sendo residente(s) no mesmo endereço, o qual é abaixo indicado e possui(em) a(s) respectiva(s) remuneração(ões) mensal(is):

ENDEREÇO DO NÚCLEO FAMILIAR: _______ RENDA: ________ DEMAIS MEMBROS DO NÚCLEO FAMILIAR:

*Informação dispensável somente para os familiares menores de 18 (dezoito) anos. As informações prestadas são de minha inteira responsabilidade podendo responder legalmente no caso de falsidade das informações prestadas, a qualquer momento, o que acarretará a eliminação do Concurso Público, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.

(cidade/UF), (dia) de de 2025.

_________ASSINATURA DO CANDIDATO

ANEXO XI – MODELO DE DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA DE RECURSOS FINANCEIROS

Eu, (nome do candidato), portador do RG nº e inscrito no CPF sob o nº, inscrito sob o nº de inscrição no Concurso Público para ingresso no cargo de 2º Tenente do Quadro de Oficiais Complementar Policial Militar, declaro, sob as penas da lei, para fins de pedido de isenção do pagamento do valor da inscrição, ser membro de família de baixa renda, nos termos do Decreto nº 6.135, de 26 de junho de 2007, e que, em função de minha condição financeira, não posso pagar a taxa de inscrição.

Declaro estar ciente de que, de acordo com o inciso I do art. 4º do referido decreto, família é a unidade nuclear composta por um ou mais indivíduos, eventualmente ampliada por outros indivíduos que contribuam para o rendimento ou tenham suas despesas atendidas por aquela unidade familiar, todos moradores em um mesmo domicílio, definido como o local que serve de moradia à família.

Declaro, ainda, saber que, de acordo com o inciso II do art. 4º do Decreto nº 6.135, de 2007, família de baixa renda, sem prejuízo do disposto no inciso I, é aquela com renda familiar mensal per capita de até meio salário mínimo; ou a que possua renda familiar mensal de até três salários mínimos. Declaro, também, ter conhecimento de que a renda familiar mensal é a soma dos rendimentos brutos auferidos por todos os membros da família, não sendo