DOE 27/11/2023 - Diario Oficial do Estado do Ceara - Caderno 2

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO | SÉRIE 3 | ANO XV Nº221 | FORTALEZA, 27 DE NOVEMBRO DE 2023

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ANEXO III A QUE SE REFERE O INCISO III, DO ART. 19 DA PORTARIA Nº1876/2023 INCLUSÃO OU EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS

1. Solicitante: ________________ 2. Conselho de classe e N°: _____ 3. Email: ________ 4. Serviço de saúde: _____ 5. Telefone: _________ ( ) INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO ( ) SUBSTITUIÇÃO 6. Medicamento: _________________ 7. Princípio ativo: ________________ 8. Medicamento de referência: ______________ 9. Forma farmacêutica: _______________ 10. Vias de administração: ________________ 11. Indicações: ________________ 12. Consta na última edição da RENAME? ( ) SIM ( ) NÃO Justificativa: _________________

__________________ _________________SOLICITAÇÕES DE INCLUSÃO E SUBSTITUIÇÃO Extensão do uso (dados epidemiológicos) – Dose diária Pediátrica: _______ Adultos: ________ – O medicamento pode ser comprado com outros produtos do mesmo grupo ou classe terapêutica que consta na RENAME? ( ) SIM, QUAL(IS) ______________ ( ) NÃO SOLICITAÇÕES DE EXCLUSÃO – Resumo das evidências clínicas e/ou econômicas e/ou epidemiológicas que justifiquem a solicitação (extensão do uso, eficácia, efeitos colaterais, contraindicações, precauções, toxicidade, custo/benefício, custo médio do tratamento etc), com as referências bibliográficas*.

__________________ _________________ _________________Referências Bibliográficas: * Embasamento Científico – apresentar no mínimo duas referências suportadas por revisões sistemáticas, metanálises, ensaios clínicos randomizados, no caso de medicamentos novos, ou seja, que estão sendo comercializados há menos de dois anos. Assinatura: __________ Assinatura Chefe Imediato: __________

ANEXO IV A QUE SE REFERE O ART. 16 DA PORTARIA Nº1876/2023

ROTEIRO DE ANÁLISE E PARECER TÉCNICO

MEDICAMENTO SOLICITADO (nome da DCB):

CONCENTRAÇÃO: FORMA FARMACÊUTICA: CLASSE TERAPÊUTICA:

• NOTA: A inclusão deverá ser considerada se a soma dos scores for maior ou igual a 7,0. 1. Medicamento com registro válido pela agência reguladora? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO

• https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/ 2. A indicação do solicitante condiz com a indicação em bula? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO

1. O medicamento é contemplado na RESME/CE de 2021? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2021/04/RESME_Digital_15-06-21.pdf 4. O medicamento já foi avaliado pela Conitec? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO http://conitec.gov.br 5. Há medicamentos da mesma classe terapêutica já elencados na RESME? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO Se sim, quais? ________________ ______________________https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2021/04/RESME_Digital_15-06-21.pdf

2. Há medicamentos na RESME de outra classe terapêutica, porém com a mesma finalidade?

• ( ) SIM (0,0) ( ) NÃO (1,0) https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2021/04/RESME_Digital_15-06-21.pdf 7. Caso haja alternativas terapêuticas há vantagens em relação ao custo do medicamento solicitado? (1,0)

• ( ) SIM ( ) NÃO

_______________________8. Há vantagens da sua utilização na adesão do paciente? (1,0) ( ) SIM ( ) NÃO

• ______________________9. Foi apresentado estudos de eficácia e segurança pelo solicitante? (1,0)

( ) SIM ( ) NÃO

Se sim, quais as referências utilizadas?

_____________________10. Há restrição, ou contra indicação no uso do medicamento?

( ) SIM (0,0) ( ) NÃO (1,0) Se sim, quais?

1. PARECER:

INCLUIR NA RESME/CE ? ( ) SIM ( ) NÃO

Observação: _________________

______________________PARECERISTA TÉCNICO (efetivo)

PARECERISTA TÉCNICO (suplente)