DOEPA 20/10/2026 - Diario Oficial do Estado do Para - DOE

TEXTO OFICIAL · ÍNTEGRA

diário oficial Nº 36.807  15

Terça-feira , 20 de OUTUBRO de 2026

1. algUM MeMbro de sUa faMÍlia Já sofreU oU sofre de: distúrbios MeNtais oU Nervosos siM ( ) NÃo ( ) MolÉstia iNfecto-coNtagiosa siM ( ) NÃo ( ) doeNÇas Hereditárias siM ( ) NÃo ( ) oUtros tiPos de doeNÇa siM ( ) NÃo ( ) caso afirMativo, eXPliqUe detalHadaMeNte sobre a doeNÇa e o graU de PareNtesco:____________ 11. você Já foi iNterNado eM HosPital? ( ) siM ( ) NÃo

caso Positivo, forNeÇa detalHadaMeNte:

NoMe do HosPital ___________

Motivo do iNterNaMeNto oU NoMe da doeNÇa ________

_________PerÍodo de iNterNaMeNto _//_ a __/_/____

cidade ______ Uf__

1. teM algUMa restriÇÃo fÍsica? __ qUal? _ ______________ 13. você teM algUM distúrbio de saúde qUe o liMite qUaNto a Prática de:

giNástica ( ) siM ( ) NÃo NataÇÃo ( ) siM ( ) NÃo corridas ( ) siM ( ) NÃo giNástica Pesada ( ) siM ( ) NÃo caMiNHadas loNgas ( ) siM ( ) NÃo artes Marciais oU defesa Pessoal ( ) siM ( ) NÃo OUTRAS MODALIDADES ESPORTIVAS QUE EXIJAM ESFORÇO FÍSICO (especificar) _________ 14. tiPo saNgUÍNeo____ fator rH ____

fala oUtro idioMa? _ qUal? _____ ____________

_______________fale livreMeNte sobre você: ______ ___________

(NoMe) _________, declaro qUe as resPostas forNecidas Neste qUestioNário sÃo a eXPressÃo da verdade. ___, de __ de _. ANExo ii – tERMo DE DEsistêNciA DE BoLsA DE EstuDo eu, ______, inscrito (a) no cPf sob o nº ___.__._-_ e no rg nº __, residente e domiciliado (a) à _______ Nº__, bairro ____cidade de ___UF__, regularmente matriculado (a) no curso de Formação Profissional do Concurso C-204/2017, realizado pela Escola de Administração Penitenciaria-eaP, utilizo-me deste instrumento para formalizar a desistência da bolsa de auxilio de estudo concedida no período letivo, por ser servidor público Matricula nº __, lotado no órgão__. departamento__ na função ________.

_________ assinatura

____/Uf:, dia _mês __de 2026.

NoMe: cargo/regiÃo: cPf: NoMe do baNco: Nº da agêNcia.: Nº. da coNta correNte: Observação: Não esquecer prioritariamente de especificar no espaço acima, o dígito verificador da agência e conta corrente, quando houver. a conta deve ter obrigatoriamente as seguintes características: - ser conta corrente (Não ser conta salário e nem conta conjunta); - Ter como titular da conta corrente o beneficiário da bolsa; - Estar ativa (sempre verificar junto ao banco); - Não ser poupança, nem conta virtual;

• a conta não poderá estar inativa, bloqueadas e/ou sem movimento; - Recomenda-se, preferencialmente, a abertura de conta corrente no Banco do Banpará, pois há uma diversidade de contas cuja natureza especial dificulta o pagamento da bolsa. ___, _ / /__. local, data

Assumo total responsabilidade sobre as informações contidas neste documento. Por ser expressão da verdade, dato e assino o presente documento, ficando ciente de que, no caso de inveracidade comprovada, implicará na rejeição dos valores pelo Banco e retorno aos cofres públicos.

1 anexar cópia do extrato bancário.