DOE 07/07/2020 - Diário Oficial do Estado do Ceará

                            ANEXO III
DECLARAÇÃO SOBRE INSTALAÇÕES E CONDIÇÕES MATERIAIS
Declaro, em conformidade com o art. 33, caput, inciso V, alínea “c”, da Lei n° 13.019, de 2014_____________________________ (nome da Associação/ 
Cooperativa) inscrita no CNPJ sob o número ____________________ com sede no endereço__________________________________, n°______, 
bairro__________________, cidade________________, neste ato representado pelo(a) Senhor(a) ___________________________, portador do RG. 
n°___________________, CPF nº _______________ DECLARA expressamente que possui infraestrutura para realizar a triagem e a classificação dos resí-
duos recicláveis descartados, bem como apresenta sistema de rateio entre os associados ou cooperados, nos termos do artigo 4º, incisos III e IV, do Decreto 
Nº. 33.361, de 14 de novembro 2019, e dispositivos do Edital de Chamamento Público  nº 03/2019.
Fortaleza,_____de___________________de 2019.
(NOME E CARGO DO REPRESENTANTE LEGAL DA ASSOCIAÇÃO E OU COOPERATIVA DE CATADORES DE MATERIAIS RECI-
CLÁVEIS)
ANEXO IV
DECLARAÇÃO DO ART. 39 DA LEI 13.019 DE 2014
E RELAÇÃO DOS DIRIGENTES DA ENTIDADE
          Declaro para os devidos fins, em nome da [identificação da organização da sociedade civil - Associações e Cooperativas de catadores de materiais 
recicláveis], nos termos do art. 39, caput, inciso III e §§ 5° e 6°, da Lei 13.019 de 2014, que:
> Não há no quadro de dirigentes abaixo identificados: (a) membro de Poder ou do Ministério Público ou dirigente de órgão ou entidade da administração 
pública estadual; ou (b) cônjuge, companheiro ou parente em linha reta, colateral ou por afinidade, até o segundo grau, das pessoas mencionadas na alínea “a”;
RELAÇÃO NOMINAL ATUALIZADA DOS DIRIGENTES DA ENTIDADE
NOME DO DIRIGENTE E CARGO QUE OCUPA NA 
ASSOCIAÇÃO E OU COOPERATIVA DE 
CATADORES DE MATERIAIS RECICLÁVEIS
CARTEIRA DE IDENTIDADE, ÓRGÃO EXPEDIDOR 
E CPF
ENDEREÇO RESIDENCIAL, TELEFONE E E-MAIL
> Não contratará com recursos da parceria, para prestação de serviços, servidor ou empregado público, inclusive aquele que exerça cargo em comissão ou 
função de confiança, de órgão ou entidade da administração pública estadual celebrante, ou seu cônjuge, companheiro ou parente em linha reta, colateral ou 
por afinidade, até o segundo grau, ressalvadas as hipóteses previstas em lei específica e na lei de diretrizes orçamentárias;
> Não serão remunerados, a qualquer título, com os recursos repassados: (a) membro de Poder ou do Ministério Público ou dirigente de órgão ou entidade 
da administração pública estadual; (b) servidor ou empregado público, inclusive aquele que exerça cargo em comissão ou função de confiança, de órgão 
ou entidade da administração pública estadual celebrante, ou seu cônjuge, companheiro ou parente em linha reta, colateral ou por afinidade, até o segundo 
grau, ressalvadas as hipóteses previstas em lei específica e na lei de diretrizes orçamentárias; e (c) pessoas naturais condenadas pela prática de crimes contra 
a administração pública ou contra o patrimônio público, de crimes eleitorais para os quais a lei comine pena privativa de liberdade, e de crimes de lavagem 
ou ocultação de bens, direitos e valores.
Fortaleza-CE,____de de 2019.
(NOME E CARGO DO REPRESENTANTE LEGAL DA ASSOCIAÇÃO E OU COOPERATIVA DE CATADORES DE MATERIAIS RECI-
CLÁVEIS)
ANEXO V
MODELO DE PLANO DE TRABALHO
LOGOMARCA DA ASSOCIAÇÃO E/OU COOPERATIVA DE CATADORES DE MATERIAIS RECICLÁVEIS
PLANO DE TRABALHO
PROGRAMA BOLSA CATADOR
EDITAL DE CHAMAMENTO PÚBLICO N° 03/2019
Local 
 
 
 
 
Data 
 
 
 
 
PLANO DE TRABALHO
Nº do Edital de Chamamento Público:
Concedente:
I-DADOS CADASTRAIS
Entidade Proponente:
CNPJ:
Endereço:
Cidade:
U.F
CEP:
DDD/Fone:
Conta corrente
Banco
Agência
Praça de pagamento
Nome do representante legal:
RG/Órgão expedidor
CPF:
Endereço:
Cidade:
UF
CEP:
DDD/Fone:
II- IDENTIFICAÇÃO DO PLANO DE TRABALHO
Valor Global:
Data do Plano de Trabalho:
III- DESCRIÇÃO DO OBJETO A SER EXECUTADO
Título do Projeto: Programa Bolsa Catador
Identificação do Objeto:
Público-alvo:
Justificativa da Proposição:
IV- PERÍODO DE EXECUÇÃO:
Início:
Término:
V- CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO (META, ETAPA OU FASE)
META 1
INDICADOR FÍSICO
VALOR TOTAL
PERÍODO
UNIDADE
QUANTIDADE
DATA INICIAL
DATA FINAL
Descrição da Meta
mm/aa
mm/aa
TOTAL DA META:
SOMATÓRIO:
VALOR GLOBAL DO PLANO DE TRABALHO:
VI-PLANO DE APLICAÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS
 VALORES
DESCRIÇÃO
VALOR (R$)
Natureza da Despesa
 %
Valor Total:
Valor do Repasse:
%
VII- CAPACIDADE INSTALADA (RECURSOS MATERIAIS, HUMANOS E FÍSICOS)
(Especificar instalações, equipamentos, mão de obra especializada a ser utilizada na execução dos serviços).
VIII- CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO
AÇÕES
META 1
FONTE
MM/AA
MM/AA
SOMA
R$
R$
R$
TOTAL(R$)
%
%
%
VALOR GLOBAL(R$):
%
IX- ASSINATURA DO PROPONENTE
  LOCAL E DATA     ____/____/_____                                                        ___________________________________________
REPRESENTANTE DO PROPONENTE
X- APROVAÇÃO DO CONCEDENTE
  LOCAL E DATA     ____/____/_____                                                        ___________________________________________
GESTOR / ORDENADOR DE DESPESA
ELEMENTOS / ITENS DE DESPESA
Somente poderá ser contemplado no orçamento do Plano de Trabalho, o elemento de despesa: Incentivo financeiro.
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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO  |  SÉRIE 3  |  ANO XII Nº143  | FORTALEZA, 07 DE JULHO DE 2020