DOMFO 14/12/2020 - Diário Oficial do Município de Fortaleza - CE

                            DIÁRIO OFICIAL DO MUNICÍPIO 
FORTALEZA, 14 DE DEZEMBRO DE 2020 
SEGUNDA-FEIRA - PÁGINA 25  
 
 
- Nome da(s) empresa(s): 
- Pertence a você, parente de até 3º grau ou grupo de trabalho: 
- O interesse é vigente no momento atual?  (    ) Sim       (    ) Não 
- Se “não”, quando cessou o interesse?  
 
Existe algum outro fato que possa afetar sua objetividade e independência nas decisões tomadas pela CFT? 
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________. 
 
Declaro que as informações acima são corretas, que não há qualquer outra situação que represente real, potencial ou aparente confli-
to de interesse por mim conhecida e que informarei se houver qualquer mudança nessas circunstâncias. 
 
Fortaleza/CE,_____ de _____________ de.  
 
_____________________________________________ 
Assinatura 
CPF 
 
ANEXO II 
SOLICITAÇÃO EXTERNA 
 
INCLUSÃO, EXCLUSÃO OU SUBSTITUIÇÃO DE MEDICAMENTOS NA RELAÇÃO MUNICIPAL DE MEDICAMENTOS (REMUME) 
 
Solicitante:____________________________________________________________________     
Cargo: ____________________________________________________________________ 
Contato: __________________________________________________________________ 
 
INCLUSÃO (    )       EXCLUSÃO (    )        SUBSTITUIÇÃO (    ) 
1 - Nome genérico do medicamento: 
2 - Nomes comerciais: 
3 - Designar as formas farmacêuticas que você deseja que sejam incluídas/excluídas: 
 
Comprimidos (    )  Cápsula (    )  Ampola (    )  Susp. Oral (    ) Solução Oral (    ) 
Pomada (    ) Creme (    )  Supositório  (    ) 
 
4 - Indicações terapêuticas sugeridas:  
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________. 
 
- Classe terapêutica: ________________________________________________________________________. 
 
5 - Em caso de inclusão, indique:  
Dose p/ Adulto: ________________ Dose Pediátrica: ________________ Duração do tratamento: ________________.      
 
6 - Razões terapêuticas para a inclusão, exclusão ou substituição do medicamento/exame laboratorial proposto: 
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________. 
 
7 - Indique as contraindicações, precauções e toxicidade relacionadas com o uso do medicamento: 
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________. 
 
8 - Em caso de exclusão indique que outros medicamentos existentes na REMUME podem substituí-lo e, em caso de inclusão, que 
outro medicamento/exame poderá substituir o que está sendo proposto e por qual motivo: 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
9 - Listar e enviar cópias de três estudos conforme a melhor evidência científica disponível que fundamente a eficácia/efetividade do 
fármaco/exame laboratorial. 
a - ____________________________________________________________________ 
   (Autor principal, título do artigo, revista, vol. e pág., ano) 
b - ____________________________________________________________________ 
   (Autor principal, título do artigo, revista, vol. e pág., ano) 
c - ____________________________________________________________________ 
   (Autor principal, título do artigo, revista, vol. e pág., ano)