DOE 05/01/2021 - Diário Oficial do Estado do Ceará

                            ANEXO 5
ANEXO 6
AUTODECLARAÇÃO DE SERVIDOR – GRUPO DE RISCO – NOVO CORONAVÍRUS (COVID-19)
Eu, devidamente qualificado abaixo, na condição de servidor público estadual ou equivalente, atesto para os devidos fins que faço parte de grupo de risco 
do novo Coronavírus (COVID-19), conforme declarado a seguir.
Declaro, ainda, que estou ciente que a inveracidade da informação contida neste documento, por mim firmado, constitui prática de infração disciplinar, 
passível de punição na forma da lei.
Nome: ______________________________________________________ _______________ 
Matrícula: ___________________________________________________ _______________
Cargo: ______________________________________________________ _______________ 
Lotação: ____________________________________________________ ________________
Tem mais de sessenta anos? Sim ( ) Não ( )
 Está grávida? Sim ( ) Não
Coabita com pessoa infectada pelo COVID-19? Sim ( ) Não ( )
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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO  |  SÉRIE 3  |  ANO XIII Nº003  | FORTALEZA, 05 DE JANEIRO DE 2021

                            

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