DOE 07/07/2021 - Diário Oficial do Estado do Ceará

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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO  |  SÉRIE 3  |  ANO XIII Nº157  | FORTALEZA, 07 DE JULHO DE 2021
33. VOCÊ OU ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA JÁ FOI EXAMINADO OU TRATADO EM VIRTUDE DE DISTÚRBIOS NERVOSOS, MENTAIS 
IU MOLÉSTIA PROLONGADA? EM CASO POSITIVO, FORNEÇA DETALHES:
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34. VOCÊ JÁ FOI INTERNADO EM HOSPITAL? EM CASO POSITIVO, FORNEÇA DATA, LOCAL E MOTIVO(S).
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35. VOCÊ FAZ USO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS? QUAL(IS)?
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36. VOCÊ JÁ FEZ OU FAZ USO DE SUBSTÂNCIAS ENTORPECENTES? EM CASO POSITIVO, FORNEÇA DETALHES.
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37. ALGUÉM DA SUA FAMÍLIA JÁ FEZ OU FAZ USO DE SUBSTÂNCIAS TÓXICAS? EM CASO POSITIVO, FORNEÇA DETALHES.
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38. VOCÊ POSSUI PARENTES EM ALGUM ÓRGÃO DA ESTRUTURA DA SEGURANÇA PÚBLICA (PCCE; CBMCE; PMCE; PEFOCE)? EM CASO 
POSTIVO, FORNEÇA DETALHES.
NOME COMPLETO, POSTO/GRADUAÇÃO
QUARTEL
GRAU DE PARENTESCO
III. ENDEREÇOS
ENDEREÇO ATUAL
39. RUA, AVENIDA, QUADRA E BAIRRO
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40. CIDADE
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41. UF 
CEP 
 
 
TEMPO DE RESIDÊNCIA
_______ _____________ - _____ 
Ano(s) ( ) Mês(es) ( )
42. TELEFONE (com DDD)
RESIDENCIAL ( ) _____________________ 
CELULAR ( ) _____________________
ENDEREÇOS ANTERIORES
43. RUA, AVENIDA, QUADRA E BAIRRO
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
44. CIDADE
____________________________________________________________________________________________________________________________
45. UF 
CEP 
 
 
PERÍODO DE RESIDÊNCIA (mês/ano)
_______ _____________ - _____ 
DE ______/__________ A ______/__________
46. RUA, AVENIDA, QUADRA E BAIRRO
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
47. CIDADE
____________________________________________________________________________________________________________________________
48. UF 
CEP 
 
 
PERÍODO DE RESIDÊNCIA (mês/ano)
_______ _____________ - _____ 
DE ______/__________ A ______/__________
49.RUA, AVENIDA, QUADRA E BAIRRO
____________________________________________________________________________________________________________________________
50.CIDADE
____________________________________________________________________________________________________________________________
51.UF 
CEP 
 
 
PERÍODO DE RESIDÊNCIA (mês/ano)
_______ _____________ - _____ 
DE ______/__________ A ______/__________
IV. DADOS FUNCIONAIS
TRABALHO ATUAL
52. EMPREGADOR
____________________________________________________________________________________________________________________________
53. CARGO, FUNÇÃO, ATIVIDADE
____________________________________________________________________________________________________________________________
54. ENDEREÇO (Rua, Avenida, Quadra e Bairro)
____________________________________________________________________________________________________________________________
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55. CIDADE
____________________________________________________________________________________________________________________________
56. UF 
   
CEP 
 
 
TEMPO DE SERVIÇO
__________ 
______________ - ______ 
( ) Ano(s) ( ) Mês(es)
57. TELEFONE
( ) ________________________
58. MOTIVO DA SAÍDA
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
TRABALHOS ANTERIORES
59. EMPREGADOR
____________________________________________________________________________________________________________________________
60. CARGO, FUNÇÃO, ATIVIDADE
____________________________________________________________________________________________________________________________
61. ENDEREÇO (Rua, Avenida, Quadra e Bairro)
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
62. CIDADE
____________________________________________________________________________________________________________________________
63. UF 
 
CEP 
 
 
PERÍODO (mês/ano)
__________ 
______________ - ______ 
DE ______/_________ A ______/_________