DOE 12/08/2021 - Diário Oficial do Estado do Ceará

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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO | SÉRIE 3 | ANO XIII Nº186 | FORTALEZA, 12 DE AGOSTO DE 2021
III - conferir o preenchimento dos Formulários de Solicitação Externa recebidos;
IV - lavrar a ata das reuniões;
V - convocar os membros da comissão para as reuniões determinadas pelo coordenador;
VI - organizar e manter o arquivo da comissão;
VII - preparar a correspondência;
VIII - realizar outras funções determinadas pelo Coordenador relacionadas ao serviço desta secretaria.
VII. DISPOSIÇÕES GERAIS:
Art. 23. Os casos omissos neste regimento serão resolvidos pelos membros da CFT, em conjunto com seu coordenador e se necessário com o
Secretário Executivo de Políticas em Saúde.
Art. 24. Este regimento poderá ser alterado por eventuais exigências de adoção de novas legislações pertinentes ao assunto.
Art. 25. Este regimento entrará em vigor após aprovação pelo Secretário Executivo de Políticas em Saúde e publicação em Diário Oficial.
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ, em Fortaleza/ce, 10 de agosto de 2021.
Carlos Roberto Martins Rodrigues Sobrinho
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ
ANEXO I A QUE SE REFERE O § 1º DO ART. 9º DA PORTARIA Nº1002/2021
TERMO DE ISENÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE
Nome:
Cargo:
Você, ou alguém de sua família, tem interesse financeiro ou de outra ordem em empresa farmacêutica ou de equipamentos para a saúde, o qual possa constituir potencial conflito de interesses?
Sim ____ Não ___
Você teve, nos últimos 4 anos, emprego ou outra relação profissional com empresa farmacêutica ou distribuidora de medicamentos?
Sim ____ Não ___
Se você respondeu “sim” a alguma das questões, dê, por favor, detalhes a seguir. Tipo de vínculo/ relacionamento (patentes, empregos, brindes, pagamentos, consultorias, palestras):
Nome da empresa: Pertence a você, sua família ou grupo de trabalho?
O interesse é vigente no momento atual?
Sim ____ Não ___
Se “não”, quando cessou o interesse?
Existe algum outro fato que possa afetar sua objetividade e independência nas decisões tomadas pela CFT?
Declaro que as informações acima são corretas e que não há qualquer outra situação que represente real, potencial ou aparente conflito de interesses por mim conhecida.
Declaro que informarei se houver qualquer mudança nessas circunstâncias.
Assinatura:
Data:
ANEXO II A QUE SE REFERE O ART. 18. DA PORTARIA Nº1002/2021
FORMULÁRIO PARA INCLUSÃO / EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS
DATA:___/____/_____
SOLICITANTE:
CRF:
MUNICÍPIO:
EMAIL:
TELEFONE
[ ] INCLUSÃO [ ] EXCLUSÃO [ ] SUBSTITUIÇÃO
MEDICAMENTO
PRINCIPIO ATIVO
CONCENTRAÇÃO
MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA
FORMA FARMACÊUTICA
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
INDICAÇÕES
CONSTA DA ÚLTIMA EDIÇÃO DA RENAME?
( ) SIM ( ) NÃO
JUSTIFICATIVAS:
SOLICITAÇÕES DE INCLUSÃO E SUBSTITUIÇÃO
EXTENSÃO DO USO (DADOS EPIDEMIOLÓGICOS)
DOSE DIÁRIA: PEDIÁTRICA: ADULTOS:
O medicamento proposto pode ser comparado com outros produtos do
mesmo grupo ou classe terapêutica que consta na RENAME?
( ) Sim, qual(is) ( ) Não
Resumo das evidências clínicas e/ou econômicas que justifiquem a solicitação (eficácia, efeitos colaterais, contra-indicações, precauções, toxicidade, custo/benefício, custo médio do tratamento, etc.), com
as referências bibliográficas*.
SOLICITAÇÃO DE EXCLUSÃO
Resumo das evidências clínicas, econômicas e/ou epidemiológicas que justifiquem a solicitação (extensão do uso, eficácia, efeitos colaterais, contra-indicações, precauções, toxicidade, custo/benefício, custo
médio do tratamento, etc.), com as referências bibliográficas*. toxicidade, custo/benefício, custo médio do tratamento, etc.), com as referências bibliográficas*.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
*Embasamento Científico - apresentar no mínimo duas referências suportadas por revisões sistemáticas, metanálises, ensaios clínicos randomizados, no caso de medicamentos novos, ou seja, que estão
sendo comercializados a menos de dois anos.
ASSINATURA SOLICITANTE:
ASSINATURA CHEFIA IMEDIATA: