DOE 28/10/2021 - Diário Oficial do Estado do Ceará
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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO | SÉRIE 3 | ANO XIII Nº244 | FORTALEZA, 28 DE OUTUBRO DE 2021
ANEXO I - DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO
Declaro para fins de inscrição na II Prêmio Culturas Indígenas do Ceará que eu,___________________________________________________________
______, portador da Cédula de Identidade N°_____________________, Órgão Emissor__________________, e CPF_______._______.________-_____,
sou indígena pertencente à
etnia________________________________________, nascido (a) em _____/_____/______, no Município de__________________________________
__, aldeia de origem______________________________________, UF______, filho de____________________________________________________
e de___________________________________________________________________, residente no endereço: __________________________________
_______________ , N°________,
Complemento_________________________________________________,
Bairro________________________________________________________________,Município_______________________, UF______. Conforme preco-
niza a Convenção 169 da Organização Internacional do Trabalho – OIT, regulamentada pelo Decreto No 5.051 de 19 de abril de 2004. E assim, devidamente
reconhecido pelas lideranças do meu povo conforme assinaturas abaixo. Estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica, ficarei sujeito às sanções
prescritas no Código Penal e às demais cominações legais aplicáveis.
______________________, _______ de ________________ de 2021.
_____________________________________________________
Assinatura do Indígena
_____________________________________________________
Nome e Assinatura da Liderança ou Cacique (a)
CPF: __________________________
_____________________________________________________
Nome e Assinatura da Liderança ou Cacique (a)
CPF: __________________________
ANEXO II - CARTA DE AUTORIZAÇÃO PARA INSCRIÇÃO
Nós, membros do Povo _________e Aldeia_______________________________ ______________________________________________________
declaramos que, em reunião realizada no dia _______ do mês de ____________ de _________(ano), decidimos apresentar a iniciativa xxxxxxxx ao II
Prêmio Culturas Indígenas do Ceará.
PROPONENTE
PESSOA FÍSICA ( )
Nesta reunião, nomeamos o(a) senhor(a) _____________________________________CPF_______________________________________ como responsável
pela inscrição ao prêmio e e DECLARAMOS para fins de comprovação junto a Secretaria de Cultura do Estado do Ceará, que a referida iniciativa cultural
é reconhecida tradicionalmente pelas lideranças e o povo de nossa aldeia.
PESSOA JURÍDICA ( )
Nesta reunião, nomeamos a Organização Indígena_____________________________________CNPJ_______________________________________ como
responsável pela inscrição ao prêmio e DECLARAMOS para fins de comprovação junto a Secretaria de Cultura do Estado do Ceará, que a referida entidade
funciona regularmente e de forma contínua desde ...../...../....no seguinte endereço...................................................................................................………....
Autorizamos a organização indígena ou pessoa física acima indicada a efetuar a inscrição da iniciativa e receber o prêmio.
Nesses termos, estamos cientes que, caso a iniciativa venha a ser selecionada, os recursos da premiação serão depositados nominalmente ao proponente
selecionado da organização indígena dotada de personalidade jurídica (CNPJ) ou pessoa física (CPF), em parcela única, através de conta corrente bancária,
preferencialmente na instituição financeira Bradesco.
Estamos cientes que a SECULT não se responsabilizará se o proponente selecionado fizer destinação dos recursos do Prêmio em desacordo com o pactuado
com os demais membros, ou por qualquer outra irregularidade praticada na destinação dos recursos, e que o(a) representante indicado(a) responderá, na
forma da legislação civil, em casos de desvio de recursos ou outras irregularidades.
Declaramos ter ciência de todas as regras do Prêmio e estarmos de acordo com seus termos.
Assinatura do representante pessoa física (em caso de CPF)
Assinatura do representante legal da instituição proponente (em caso de CNPJ)
Assinaturas abaixo de 02(dois) lideranças indígenas da aldeia:
Liderança Indígena 1
Nome Completo:
RG/Órgão:
Data de Nascimento:
Assinatura Liderança Indígena
Liderança Indígena 2
Nome Completo:
RG/Órgão:
Data de Nascimento:
Obs.: Só serão válidas as assinaturas de pessoas maiores de 18 anos, com cópia de RG e CPF.
ANEXO III - MODELO DE DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA/PESSOA FÍSICA
Eu,______________________________________________________________________, CPF nº______________________ RG nº______________
Órgão Exped. ____________, residente à aldeia __________________________________________________ reconhecida entre os 15 povos indígenas
no Ceará que constituem o Comitê Gestor das Políticas Culturais Indígenas no Ceará, conforme a Portaria n° 162/2021 de 10 de agosto de 2021, localizada
no município de _____________________ UF_____. Declaro, para fins de provas junto à Secretaria da Cultura do Estado do Ceará, que o proponente
______________________CPF nº______________________ RG nº______________ Órgão Exped. ____________ reside na referida aldeia. Por ser verdade,
apresento e assino o presente documento, declarando estar ciente que responderei criminalmente em caso de falsidade das informações aqui prestadas, sob
as penas previstas no art. 299 do Código Penal.
_____________________________, _________/_________/__________.
Local Data
_______________________
assinatura da liderança
ANEXO IV - MODELO DE DECLARAÇÃO DE DOMICÍLIO/PESSOA JURÍDICA
_______________________________, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº. ______________ , por meio de seu responsável legal,
______________________ , inscrito(a) no CPF sob o nº. ______ _____ e no RG nº. ___ _____ , na ausência de documentos para comprovação de domi-
cílio, DECLARA, sob as penas previstas no art. 299 do Código Penal, para fins de prova junto a Secretaria da Cultura do Estado do Ceará - Secult, estar
domiciliada a ____________________ __, nº. - , Cep (informar), no município de ______________ - , nos termos do artigo 75, inciso IV, do Código Civil.
______________________________ , ________ de _____________________________ de ____________
Município Dia Mês Ano
______________________________
(assinatura)
______________________________
(nome completo do(a) responsável legal)
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