DOU 16/12/2022 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 236, sexta-feira, 16 de dezembro de 2022
ISSN 1677-7042
Seção 1
.
. (1) Prazo da Restrição de Acesso:
.
. (1) Autoridade Classificadora
Nome:
. . (3) Registro do Destinatário do Documento no Ministério da Educação:
. . (4) Responsável pela
Elaboração do FRDC
Nome:
.
Cargo:
.
(1) Informações extraídas do Termo de Classificação de Informação - TCI.
(2) Preencher com o NUP atribuído ao Processo no SEI.
(3) Unidade Destinatária Original do Documento no Ministério da Educação.
(4) Identificação do Responsável pela Elaboração da FRDC no Protocolo.
ANEXO D
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
TERMO DE COMPROMISSO DE MANUTENÇÃO DE SIGILO - TCMS
Eu, 
______________________________________,
CPF 
nº
____________________, identidade nº, ____________________________ solicito, em
caráter 
excepcional, 
acesso 
ao 
documento/processo 
________________ 
(1)
________________, em decorrência da ________________(2) ________________.
Declaro ter pleno conhecimento das
obrigações a mim impostas em
decorrência do teor e da classificação dos dados e das informações acima especificados,
e comprometo-me a agir no sentido de resguardar o conteúdo disseminado pelo prazo
estabelecido.
Declaro ter conhecimento dos dispositivos constantes na Lei de Acesso à
Informação - LAI, mormente o contido no § 2º do seu artigo 25, o qual estabelece a
obrigação de resguardar o sigilo àquele que obtiver acesso à informação classificada
como sigilosa; e no parágrafo único do seu artigo 34, o qual submete a pessoa física ou
entidade privada que tenha acesso a informação sigilosa a responder pelos danos
causados em decorrência da divulgação não autorizada ou utilização indevida da
mesma.
Declaro ainda autorizar o tratamento dos dados pessoais fornecidos neste
documento, para a finalidade de registro da concessão do acesso, conforme o previsto
no inciso I do art. 7º da lei 13.709, de 14 de agosto de 2018 (Lei Geral de Proteção de
Dados - LGPD).
____________________, _____, em _____ de __________ de 20_____.
________________________________________________
(assinatura)
(1) Preencher com a identificação clara do documento/processo que deseja
ter acesso.
(2) Apresentar a motivação que justifique o acesso ao documento/processo
desejado.
ANEXO E
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
TERMO
DE RESPONSABILIDADE
PELO USO
E
PELA DIVULGAÇÃO
DE
INFORMAÇÕES PESSOAIS
Eu, 
___________________________,
identidade 
nº
____________________________, 
expedido 
pelo 
órgão
____________________________________, e CPF nº ____________________________,
residente 
na 
rua/avenida
_______________________________________________________________, 
CEP 
nº
_______________, cidade _________________________________, UF _____, telefone nº
(_____) ____________ e correio eletrônico _______________________, declaro, nos
termos da Lei nº 12.527, de 18 de novembro de 2011, e de sua regulamentação, que é
de minha inteira responsabilidade o acesso à(s) cópia(s) do(s) documento(s) nº(s)
______________________, certifico que a utilização do(s) referido(s) documento(s) tem
como finalidade e destinação: ________________________________________________.
Responsabilizo-me integralmente pela adequada utilização das informações a
que tiver acesso.
Autorizo o tratamento dos dados pessoais fornecidos neste termo, para a
finalidade de registro da concessão de acesso aos aludidos documentos, conforme o
previsto no inciso I do art. 7º da Lei 13.709, de 14 de agosto de 2018 (Lei Geral de
Proteção de Dados - LGPD).
Estou ciente de que posso vir a ser responsabilizado civil, criminal e
administrativamente
pelos
danos
morais ou
materiais
decorrentes
da
utilização,
reprodução ou divulgação indevida, conforme as legislações:
I - Lei nº 12.527, de 2011, art. 31, § 2º (uso indevido de informação);
II - Decreto nº 7.724, de 16 de maio de 2012, art. 56 (transparência e
respeito às informações pessoais);
III - Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Código Civil), art. 20 (divulgação
autorizada ou necessária); e
IV - Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 (Código Penal), arts. 138
a 145 (crimes contra a honra), 297, 299 e 304 (crimes de falsidade documental).
_______________, _____, em _____ de _________________ de 20 _____.
___________________________________
(assinatura)
ANEXO F
( S I G I LO S O )
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
FORMULÁRIO INDIVIDUAL DE DADOS PARA CREDENCIAMENTO - FIDC
ÓRGÃO DE REGISTRO NÍVEL 1
.
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO:
responda de forma precisa às questões apresentadas;
digite os dados diretamente no Formulário ou utilize letras de
forma para preenchê-lo, com caneta azul ou preta;
se não houver resposta a dar a alguma(s) questão(ões), escreva a
expressão NADA A RELATAR; e
os dados informados são considerados pessoais.
Foto 
3x4 
Rosto
Frontal e
Fundo Branco
1. DADOS PESSOAIS:
. . Nome completo:
. . Data de nascimento: / /
. . Local de nascimento: UF: País:
. . Nacionalidades:
. . Estado civil:
. . Documento de identificação: Tipo:
. . Data de expedição: Local de expedição:
. . Identidade Funcional: Órgão:
. . Cadastro de Pessoas Físicas: Cadastro INSS:
. . Título de Eleitor: Zona: Seção:
. . Carteira Nacional de Habilitação: Emissão: UF:
. . Passaporte nº: País Emissor:
2. RESIDÊNCIA HABITUAL:
. . Endereço:
. . CEP nº: Cidade: UF: País:
. . Telefones residenciais:
. . Telefones celulares:
. . Telefones Funcionais:
. . E-mails:
3. DADOS PROFISSIONAIS:
. . Cargo/Função/Emprego:
. . Órgão/Empresa:
. . Endereço:
. . CEP nº: Cidade: UF: País:
. . Data de admissão: / /
4. DADOS DO PAI:
. . Nome completo:
. . Data de nascimento: / /
Local de nascimento:
. . UF: País:
Nacionalidades:
. . Endereço:
. . CEP nº: Cidade:
UF : País:
. . Convive atualmente: Sim [ ] Não [ ]
5. DADOS DA MÃE:
. . Nome completo:
. . Data de nascimento: / /
Local de nascimento:
. . UF: País:
Nacionalidades:
. . Endereço:
. . CEP nº: Cidade:
UF: País:
. . Convive atualmente: Sim [ ] Não [ ]
6. DADOS DO CÔNJUGE OU COMPANHEIRO(A):
. .Nome completo:
. .Data de nascimento: / /
Local de nascimento:
. .UF: País:
Nacionalidades:
. .Endereço:
. .CEP nº: Cidade:
UF:
País:
. .Convive atualmente: Sim [ ] Não [ ]
7. RESIDÊNCIAS ANTERIORES (Endereços residenciais do solicitante nos últimos
dez anos):
. Desde
(mês/ano)
At é
(mês/ano)
Endereço: 
_________________________________________
CEP: _____________ Cidade: _______________ UF: __________
País: __________________
. Desde
(mês/ano)
At é
(mês/ano)
Endereço: 
_________________________________________
CEP: _____________ Cidade: _______________ UF: __________
País: __________________
. Desde
(mês/ano)
At é
(mês/ano)
Endereço: 
_________________________________________
CEP: _____________ Cidade: _______________ UF: __________
País: __________________
. Desde
(mês/ano)
At é
(mês/ano)
Endereço: 
_________________________________________
CEP: _____________ Cidade: _______________ UF: __________
País: __________________
. Desde
(mês/ano)
At é
(mês/ano)
Endereço: 
_________________________________________
CEP: _____________ Cidade: _______________ UF: __________
País: __________________
8. VIAGENS: Se visitou algum País estrangeiro nos últimos 10 anos, preencha
o quadro abaixo:
. Data
País
Motivo
. Início
Fim
.
.
.
9. Pessoas de seu convívio que tenham residido no exterior por mais de 2
anos, nos últimos dez anos:
.
Nome
De/Até (mês/ano)
País
Motivo
.
.
.
.
10. Possui alguma enfermidade? Sim [ ] Não [ ]
10.1 Caso positivo, qual?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11. Faz uso de algum medicamento controlado? sim [ ] não [ ]
11.1 Caso positivo, relacione:
________________________________________________________________
12. FORMAÇÃO PROFISSIONAL (Relacionar os cursos realizados após o ensino
médio):
.
Data de Conclusão
Instituição e País
Título
.
.
.
.
.
.
13. DADOS
SOBRE EMPREGOS ANTERIORES (Relacionar
os empregos
anteriores ao que está sendo exercido atualmente):
.
Período
Empresa ou Entidade
Endereço
Cargo/Emprego
.
.
.
.
14. RELAÇÕES INTERNACIONAIS (Relatar se manteve relações com governos
estrangeiros, organismos
ou programas internacionais, esclarecendo
as funções
desempenhadas ou tipo de relação mantida):
.
Organismo/Programa
Tipo de Relação e Período
País
.
.
.
.