DOE 16/12/2022 - Diário Oficial do Estado do Ceará

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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO  |  SÉRIE 3  |  ANO XIV Nº250  | FORTALEZA, 16 DE DEZEMBRO DE 2022
DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO DE PROPONENTE QUILOMBOLA
Nome
RG nº
CPF nº
Comunidade
Declaro que mantenho laços familiares, econômicos, sociais e culturais com a referida comunidade. Declaro, ainda, ter ciência de que as informações prestadas 
para o processo de análise da condição declarada por mim, com vistas a obter cota específica para beneficiar comunidades quilombolas, conforme EDITAL 
XVII CICLO CARNAVALESCO 2023, são de minha inteira responsabilidade e quaisquer informações inverídicas prestadas implicarão no indeferimento da 
minha solicitação e na aplicação de medidas legais cabíveis. Na hipótese de configuração de fraude na documentação comprobatória em qualquer momento, 
inclusive posterior à seleção, assegurado a mim o direito ao contraditório e a ampla defesa.
Estou também ciente que posso perder o direito à pontuação específica conquistada e a quaisquer direitos dela decorrentes, independentemente das ações 
legais cabíveis que a situação requerer.
Cidade, dia, mês e ano
_______________________________________________
ANEXO IX
MODELO DE DECLARAÇÃO PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
XVI EDITAL CEARÁ CICLO CARNAVALESCO – 2023
DESCARTES GADELHA
De acordo com os dispositivos da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, Lei Brasileira de Inclusão – Estatuto da Pessoa com Deficiência 
- Lei 13.146/2015 e Lei 12.764/2012.
Nome: _________________________________________________________________
CPF: __________________________________________________________________
RG: ___________________________________________________________________
CID (Classificação Internacional de Doenças): _________________________________
Assinale, a seguir, o tipo de deficiência do (a/e) proponente:
• Deficiência Auditiva
a) Deficiência Física
b) Deficiência Visual
c) Deficiência Intelectual
d) Deficiência Múltipla
e) Outra
Especifique / detalhe a condição da deficiência:
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________
__________, ____ de __________________ de ______
(Local e data)
____________________________________________________________
Assinatura e carimbo com CRM do Profissional de nível superior da área da saúde/Especialidade
ANEXO X
MODELO DE DECLARAÇÃO DE IDENTIDADE DE GÊNERO (COM NOME SOCIAL)
XVI EDITAL CEARÁ CICLO CARNAVALESCO – 2023
DESCARTES GADELHA
Eu, (NOME SOCIAL)________________________________, cujo nome de registro civil é (nome de registro)_____________________________, RG nº__
____________________________, CPF nº _____________________________, residente e com domicilio_______________________________. Declaro 
que minha identidade de gênero é _____________________________.
Autorizo a Secretaria de Estado da Cultura do Ceará a utilizar o meu nome social em
publicações, exceto nos casos em que o nome civil seja necessário, e se for, seja colocado após o nome social, conforme a Lei Estadual N° 16.946/19, de 
29 de julho de 2019.
Cidade, XX de xxxxxxxx de 2022.
__________________________________________________
Assinatura proponente
FORMULÁRIO DE AÇÕES PARA ACESSIBILIDADE PROPOSTAS NO PROJETO PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
TÍTULO DO PROJETO:
●  O projeto propõe alternativas que garantam a fruição e acessibilidade do projeto para pessoas com deficiência, em suas múltiplas especificidades, seja 
auditiva, visual, motora ou intelectual?
( ) NÃO
( ) SIM (identifiquei abaixo quais ações são propostas pelo projeto ( ) LIBRAS
( ) BRAILLE
( ) ADEQUAÇÃO DE ESPAÇOS E ELEMENTOS (móveis, portas, rampas, equipamentos, etc) para o acesso de pessoas com deficiência motora 
ou com mobilidade reduzida
( ) LEGENDAS PARA SURDOS E ENSURDECIDOS (LSE)
( ) OUTROS:
Descreva abaixo sobre como se dará as ações De acessibilidade propostas:
__________________________________________________
Assinatura do proponente do projeto
Esse anexo não será aceito com assinatura digitalizada e/ou coladas.
ANEXO XII
XVI EDITAL CEARÁ CICLO CARNAVALESCO – 2023
DESCARTES GADELHA
TERMO DE PATROCÍNIO CULTURAL Nº <<TPC>> – SECULT
NUP: <<NUP>>
TERMO DE PATROCÍNIO CULTURAL QUE ENTRE SI CELEBRAM O ESTADO DO CEARÁ, POR INTERMÉDIO DA 
SECRETARIA DA CULTURA DO ESTADO DO CEARÁ, E <<PATROCINADO>> PARA O FIM QUE NELE SE DECLARA.
A SECRETARIA DA CULTURA DO ESTADO DO CEARÁ, situada na Rua Major Facundo, 500, Centro, CEP n° 60.025-100, nesta Capital, inscrita no 
CNPJ sob o nº 07.954.555/ 0001 – 11, doravante denominada PATROCINADORA, neste ato representada pelo Secretário da Cultura, FABIANO DOS 
SANTOS, brasileiro, portador do RG nº 99010492037, regularmente inscrito no CPF/MF sob nº 324.429.043-49 SSP/CE, residente e domiciliado nesta 
Capital e <<patrocinado>>, inscrito no CNPJ sob o nº <<CNPJ>>, com endereço em <<endereço completo>>, e-mail: <<email>>, telefone: <<telefone>>, 
doravante denominada PATROCINADO(A), neste ato representado por <<representante legal>>, CPF nº <<CPF>>, RG nº <<RG>> residente e domiciliado 
no <<endereço completo>>, tem entre si justa e acordada a celebração do presente termo, mediante as cláusulas e condições seguintes: