DOU 02/03/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 42, quinta-feira, 2 de março de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
DIRETORIA COLEGIADA
DECISÃO DE 16 DE JANEIRO DE 2023
A Diretoria Colegiada da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, no uso de suas atribuições legais, e tendo em vista o disposto no inciso VI do artigo 10 da Lei nº 9.961,
de 28 de janeiro de 2000 em deliberação através da 584ª Reunião de Diretoria Colegiada, realizada em 06 de fevereiro de 2023, aprovou o voto relator nos seguintes processos administrativos:
. Processo ANS n.º
Nome da Operadora
Relator
Tipo de Infração
Valor da Multa (R$)
. 33910.0178592020-04
UNIMED NORTE/NORDESTE-FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES
COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO
DIPRO
Art. 77 da RN 124/06
52.800,00 (cinquenta e dois mil e oitocentos
reais)
Os autos do processo em epígrafe encontram-se à disposição dos interessados na sede da ANS.
PAULO ROBERTO VANDERLEI REBELLO FILHO
Diretor - Presidente
DECISÃO DE 27 DE FEVEREIRO DE 2022
A Diretoria Colegiada da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, no uso de suas atribuições legais, e tendo em vista o disposto no inciso VI do artigo 10
da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 em deliberação através da 585ª Reunião de Diretoria Colegiada - DC Ordinária, realizada em 27/ de fevereiro de 2022, julgou o seguinte
processo administrativo:
. Processo ANS n.º
Nome da Operadora
Relator
Tipo de Infração
. 33910.020647/2021-87
UNIMED
DE
CASCAVEL
COOPERATIVA
DE
TRABALHO
M É D I CO
DIOPE
Pela necessidade de reforma da decisão da Diretoria Colegiada anteriormente
proferida,
na
forma
manifestada
na
Nota
Técnica
nº
2 1 4 / 2 0 2 2 / COA R E / G E I R S / D I R A D - D I D ES / D I D ES ,
mantendo
integralmente
a
decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS.
. 33910.010977/2021-64
UNIMED
ITUIUTABA
COOPERATIVA
TRABALHO
MÉDICO
LT DA
Difis
Pelo conhecimento e não provimento do recurso, mantendo a decisão de
primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma
manifestada na
Nota Técnica nº
4787/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo
integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS.
. 33902.086924/2012-22
POLI SAÚDE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA
Difis
Pelo conhecimento e não provimento do recurso, mantendo a decisão de
primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma
manifestada
na
Nota Técnica
nº
992/2017/GEIRS/DIDES/ANS,
mantendo
integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS.
. 33910.010902/2021-83
UNIMED DE FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA
LT DA
Difis
Pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, mantendo a decisão de
primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma
manifestada na
Nota Técnica nº
4681/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo
integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS.
. 33910.010839/2021-85
UNIMED ARAGUARI COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Difis
Pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, mantendo a decisão de
primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma
manifestada na
Nota Técnica nº
2397/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo
integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS.
. 33910.031383/2021-97
UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO
M É D I CO
Difis
Pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, mantendo a decisão de
primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma
manifestada na
Nota Técnica nº
4803/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo
integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS.
. 33910.018505/2020-79
UNIMED DE FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA
LT DA
Difis
Pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, mantendo a decisão de
primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma
manifestada na
Nota Técnica nº
4678/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo
integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS.
.
33902.860261/2011-38
ASSOCIAÇÃO
DE
BENEFICÊNCIA
E
FILANTROPIA
SÃO
C R I S T OV ÃO
Difis
Pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, mantendo a decisão de
primeira instância da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, na forma
manifestada na
Nota Técnica nº
5021/2022/GEIRS/DIDES/ANS, mantendo
integralmente a decisão da DIDES que determinou o pagamento das AIHS.
Onde:
i . ContraprestaçõesEfetivas12: Contraprestações efetivas líquidas do efeito da
variação da PIC são o montante de receitas com operações de assistência à saúde,
subtraído o montante de tributos diretos de operações com planos de assistência à saúde
da operadora nos últimos doze meses, incluindo o mês de cálculo, desconsiderando os
valores de variação de PIC;
ii. EIL12: Eventos indenizáveis líquidos registrados contabilmente nos últimos
doze meses, incluindo o mês de cálculo;
iii. DC12: Despesas de comercialização registradas contabilmente nos últimos
doze meses, incluindo o mês do cálculo;
iv. DA12: Despesas administrativas registradas contabilmente nos últimos doze
meses, incluindo o mês de cálculo;
v. Fcorresp12: Valor absoluto das contraprestações de corresponsabilidade
cedida ou transferida registradas contabilmente nos últimos doze meses, incluindo o mês
de cálculo;
vi. MultasAdm12: Valor referente às multas administrativas reconhecidas
contabilmente nos últimos doze meses;
vii. ContraprestaçõesEfetivas24: Contraprestações efetivas líquidas do efeito da
variação da PIC são o montante de receitas com operações de assistência à saúde,
subtraído o montante de tributos diretos de operações com planos de assistência à saúde
da operadora nos
últimos vinte e quatro
meses, incluindo o mês
de cálculo,
desconsiderando os valores de variação de PIC;
viii. EIL24: Eventos indenizáveis líquidos registrados contabilmente nos últimos
vinte e quatro meses, incluindo o mês de cálculo;
ix. DC24: Despesas de comercialização registradas contabilmente nos últimos
vinte e quatro meses, incluindo o mês do cálculo;
x. DA24: Despesas administrativas registradas contabilmente nos últimos vinte e
quatro meses, incluindo o mês de cálculo;
xi. Fcorresp24: Valor absoluto das contraprestações de corresponsabilidade
cedida ou transferida registradas contabilmente nos últimos vinte e quatro meses,
incluindo o mês de cálculo; e
xii. MultasAdm24: Valor referente às multas administrativas reconhecidas
contabilmente nos últimos vinte e quatro meses.
2. Para fins de apuração das contraprestações/prêmios pelas quais deve ser
multiplicado o FIC, deverão ser observados os montantes reconhecidos como
contraprestações
líquidas/prêmios
retidos,
adicionado
o
valor
absoluto
das
contraprestações de corresponsabilidade cedidas ou transferidas.
ANEXO VIII
BASES TÉCNICAS PARA O CÁLCULO DA PEONA SUS POR OPERADORAS QUE NÃO
POSSUEM METODOLOGIA ATUARIAL PRÓPRIA
1. As operadoras que não possuam metodologia atuarial própria para cálculo
da Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados ocorridos no SUS - PEONA
SUS, comunicada à DIOPE nos termos da presente Resolução, deverão observar, para
cálculo da PEONA SUS, o menor entre os seguintes valores:
I - oitenta por cento do total dos eventos avisados nos últimos vinte e quatro
meses, referentes aos procedimentos realizados na rede assistencial do Sistema (SUS);
e
II - Fator Individual de PEONA SUS multiplicado pelo total dos eventos avisados
nos últimos vinte e quatro meses, referentes aos procedimentos realizados na rede
assistencial do Sistema (SUS).
1.1. O Fator Individual de PEONA SUS será aquele resultante da aplicação da
seguinte fórmula para cada operadora:
1_MS_2_1_002
Onde:
i. "A" refere-se ao primeiro trimestre de 2018, que é o primeiro trimestre
do período considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima;
ii. "B" refere-se ao segundo trimestre de 2019, que é o último trimestre do
período considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima;
iii. EONA SUS é o montante referente a soma dos valores devidos de
procedimentos, cobrados ou passíveis de cobrança de ressarcimento ao SUS para os
quais não foram emitidas GRU, ocorridos até o fim do trimestre de referência, mas
ainda não notificados como devido pela ANS à operadora até o fim do referido
trimestre. São considerados como valores devidos passíveis de cobrança de
ressarcimento ao SUS aqueles procedimentos que não foram impugnados e cujo prazo
de impugnação terminou, os indeferidos em 1ª instância e não recorridos, e os não
providos em 2ª instância;
iv. Foram considerados
nos Eventos SUS (vinte e
quatro meses) as
notificações de ressarcimento ao SUS cujos prazos de impugnação terminaram e que
não foram impugnados pela operadora, os indeferidos pela ANS em primeira instância
e não recorridos, os não providos em segunda instância e os cobrados com Guia de
Recolhimento da União (GRU).
1.2. Foram considerados seis trimestres de referência para o cálculo, sendo
o primeiro referente ao 1º trimestre de 2018 e o último referente ao 2º trimestre de
2019.
1.3. O percentual atribuído a operadora é 0 (zero) quando:
1.3.1.
A
operadora não
tiver
EONA
SUS
nos dois
últimos
trimestres
utilizados no cálculo;
1.3.2. O resultado da média geométrica da divisão da EONA SUS pelos
Eventos SUS (vinte e quatro meses) for menor ou igual a 0,00009999.
1.4. Sendo nulo o valor da EONA SUS em qualquer trimestre utilizado no
cálculo, com exceção dos dois últimos, imputou-se o valor de 1 × 10-11 à EONA SUS
daquele trimestre.
2. Serão considerados no montante total de eventos avisados nos últimos
vinte quatro meses de que tratam os incisos I e II do presente anexo, as notificações
de ressarcimento ao SUS que atendam aos mesmos critérios estabelecidos no subitem
iv do item 1.1 deste Anexo.
3. A ANS divulgará mensalmente, por operadora, o Fator Individual de
PEONA SUS e o montante de eventos avisados nos últimos 24 meses de que trata o
item 1 do presente Anexo, no Espaço da Operadora do sítio institucional da ANS.
4. O(s) relatório(s) técnico(s) que tratam da definição do Fator Individual de
PEONA SUS serão disponibilizados no sítio institucional da ANS, sob o título "Nota
Metodológica para definição de percentual padrão para PEONA SUS (especificando o
ano de apuração)" até 30 de junho do ano.
5. Os valores calculados de Fator Individual de PEONA SUS, a partir da base
de dados do Ressarcimento ao SUS, serão divulgados na Central de Relatórios do
Espaço das Operadoras do sítio institucional da ANS, ou em outro espaço que o
substitua, sendo objeto de estudo anualmente, a ser divulgado até 30 de junho de
cada ano.