DOEAM 25/04/2023 - Diário Oficial do Estado do Amazonas - Tipo 1

                            DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO DO AMAZONAS | PODER EXECUTIVO - SEÇÃO I
Manaus, terça-feira, 25 de abril de 2023 9
DEPENDENTES DE SEGURADOS INATIVOS DO PODER EXECUTIVO
(DOCUMENTO ORIGINAL)
1
CÔNJUGE:
- Registro Geral (RG) ou documento de identificação oficial 
com foto (Carteira de classe, CNH e Passaporte), inclusive 
digital, contendo a informação.
-
Cadastro de Pessoa Física (CPF), ou documento de 
identificação oficial com foto(Carteira de classe, CNH e 
Passaporte), inclusive digital contendo a informação.
- Certidão de Casamento.
2
FILHOS MENORES DE 21 ANOS:
- Certidão de Nascimento.
- Registro Geral (RG) ou documento de identificação oficial 
com foto (Carteira de classe, CNH e Passaporte), inclusive 
digital, contendo a informação.
-
Cadastro de Pessoa Física (CPF) ou documento de 
identificação oficial com foto (Carteira de classe, CNH e 
Passaporte), inclusive digital, contendo a informação).
3
COMPANHEIRO (A):
- Registro Geral (RG) ou documento de identificação oficial 
com foto (Carteira de classe, CNH e Passaporte), inclusive 
digital, contendo a informação.
-
Cadastro de Pessoa Física (CPF) ou documento de 
identificação oficial com foto (Carteira de classe, CNH e 
Passaporte), inclusive digital, contendo a informação.
- Escritura Pública Declaratória de União Estável.
4
EX-CÔNJUGE OU EX-COMPANHEIRO (A) CREDOR DE 
ALIMENTOS:
- Registro Geral (RG) ou documento de identificação oficial 
com foto (Carteira de classe, CNH e Passaporte), inclusive 
digital, contendo a informação.
-
Cadastro de Pessoa Física (CPF) ou documento de 
identificação oficial com foto (Carteira de classe, CNH e 
Passaporte), inclusive digital, contendo a informação).
- Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio ou 
Escritura Pública de Dissolução de União Estável, conforme o 
caso.
- Decisão Judicial que concedeu a pensão alimentícia ao ex-
cônjuge ou ex-companheiro (a).
ANEXO III 
MODELO DE DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA 
Eu, ________________________________________________________; 
documento de identidade: ____________________________________; 
Órgão Expedidor:____________________________________________; 
CPF: _____________________; nacionalidade:____________________; 
naturalidade: ________________________________________________; 
telefone (DDD e n°): ____________; celular(DDD e n°): _____________;
e- mail: ____________________________________.  
Na falta de documentos para comprovação de residência, DECLARO 
para os devidos fins, sob as penas da Lei, ser residente e domiciliado 
à _________________________________, Bairro __________________, 
Cidade ____________________, UF _______ e CEP  _______________.
Declaro ainda, estar ciente de que, se comprovadamente falsa a 
declaração, estar sujeito às sanções civis, administrativas e criminais 
previstas na legislação aplicável. 
Manaus, ______ / _________ / ________ 
_______________________________________
Assinatura do Requerente 
DECRETO DE 25 DE ABRIL DE 2023
O GOVERNADOR DO ESTADO DO AMAZONAS, no exercício da 
competência que lhe confere o artigo 54, XIX, da Constituição Estadual, e
CONSIDERANDO a solicitação contida no Ofício n.º 1432/2023- GAB/
SES-AM, subscrito pelo Secretário de Estado de Saúde, e o que mais consta 
do Processo n.º 01.01.017101.013948/2023-47, resolve
I - EXONERAR, a contar de 24 de abril de 2023, nos termos do artigo 
55, II, a, da Lei n.° 1.762, de 14 de novembro de 1986, JENIFFER NATALIE 
SILVA DOS ANJOS, do cargo de provimento em comissão de Chefe de 
Departamento, AD-1, da SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE, constante 
do Anexo Único, Parte 13, da Lei Delegada n.º 123, de 31 de outubro de 
2019;
Protocolo 132170
ANEXO IV
DECLARAÇÃO – ACUMULAÇÃO DE PROVENTOS DE PENSÃO COM 
CARGOS/PROVENTOS DE APOSENTADORIA
Considerando o disposto no artigo 24 da Emenda Constitucional Federal n.º 
103, de 12 de novembro de 2019, publicada no Diário Oficial da Uniãodo 
dia 13 de novembro de 2019, Eu, _________________________________; 
RG n.º_____________________; emitido por ___________________; e 
CPF n.º_____________________; DECLARO que:
ANEXO IV
DECLARAÇÃO – ACUMULAÇÃO DE PROVENTOS DE PENSÃO COM 
CARGOS/PROVENTOS DE APOSENTADORIA
Considerando o disposto no artigo 24 da Emenda Constitucional Federal
n.º 103, de 12 de novembro de 2019, publicada no Diário Oficial da União 
do 
dia 
13 
de 
novembro 
de 
2019, 
Eu, 
_______________________________________; 
RG
n.º 
_____________________; emitido
por ________________; e CPF
n.º____________; DECLARO que:
□
NÃO OCUPO outro cargo, emprego ou função pública e NEM
RECEBO PROVENTOS de APOSENTADORIA ou PENSÃO no
âmbito da esfera Federal, Estadual ou Municipal ou junto ao
RGPS (INSS);
□
OCUPO outro cargo, emprego ou função pública na administração
pública conforme os dados abaixo e documentos anexo:
1 
Órgão/Lotação:
Cargo:
Horário:
Matrícula:
2 
Órgão/Lotação:
Cargo:
Horário:
Matrícula:
□
RECEBO PROVENTOS DE APOSENTADORIA de outro órgão
ou
Regime
de
Previdência,
conforme
os
dados
abaixo
e
documentos anexos:
1 
Órgão/Lotação:
Cargo:
Horário:
Matrícula:
 2 
Órgão:
Cargo:
Regime de Previdência1:
Matrícula:
□
RECEBO PROVENTOS DE PENSÃO PREVIDENCIÁRIA de
outro Regime de Previdência, conforme os dados abaixo e
documentos anexo:
1 
Órgão/Lotação:
Cargo:
Horário:
Matrícula:
 2 
Órgão:
Cargo:
Regime de Previdência1:
Matrícula:
Por ser verdade, firmo a presente declaração, sob as penas da lei.
Manaus, ______ de:________________ de :________________.
_______________________________________
Assinatura do Requerente
OBS: Esta declaração compreende, inclusive, os cargos em que estiver 
em afastamento por Licença para tratamento de Interesse Particular – 
LIP ou Licença para Acompanhar o Cônjuge.
Informar se é vinculado ao RPPS Federal, Estadual ou Municipal ou se é 
RGPS(INSS)
VÁLIDO SOMENTE COM AUTENTICAÇÃO