DOEAM 31/01/2023 - Diário Oficial do Estado do Amazonas - Tipo 1

                            PODER EXECUTIVO - SEÇÃO I  | DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO DO AMAZONAS
Manaus, terça-feira, 31 de janeiro de 2023
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ANEXO V 
MODELO DE RECADASTRAMENTO PARA AGENTES PÚBLICOS ATIVOS 
RESIDENTES NO EXTERIOR (CURSANDO ESPECIALIZAÇÃO, MESTRADO, 
DOUTORADO OU PÓS-DOUTORADO) * 
 
 
 
 
 
 
RECADASTRAMENTO DE AGENTES PÚBLICOS DO ESTADO DO AMAZONAS 
ATESTADO DE VIDA  
 (com firma reconhecida por notário local e legalizado por Repartição Consular brasileira) 
 
(PROOF OF LIFE TO BE SUBMITTED TO THE LOCAL NOTARY AND LEGALIZED BY A BRAZILIAN EMBASSY/ CONSULATE) 
(To the National Institute of Social Security) 
 
 DADOS DO (A) DECLARANTE (APPLICANT DATA)                                              (Em caso de preenchimento manual, usar letra de forma)  
 Nome Completo (Full Name)  
 
 CPF (CPF number) 
 __ __ __ . __ __ __  . __ __ __- __ __ 
 
 Data de Nascimento - dd/mm/aaaa 
(Date of Birth - dd/mm/yyyy) 
 
         ____/____/________    
 Local de Nascimento - cidade/estado/país (Place of Birth – 
city/state/country) 
 
 
Ativo 
Inativo 
Pensionista 
 
 Número do Documento de Identidade ou 
Passaporte 
(Passport or Identity Number) 
 
 
 Data de Expedição - dd/mm/aaaa 
(Date of issue – dd/mm/yyyy 
              
   ____/____/________ 
 Órgão Expedidor 
(Issuing Authority) 
 País (Country) 
 
 Nome da Mãe (Mother's Name) 
 Nome do Pai (Father’s Name) 
 
 ENDEREÇO RESIDENCIAL (RESIDENTIAL ADDRESS) 
 
 Endereço Completo – rua, cidade, estado  (Full adddress – street, city, state,) 
 
 País (country) 
 
 Código Postal (ZIP Code) 
 
 
 Telefone – código de área + telefone 
(Telephone number – local code + telephone) 
 E-mail 
 
 TERMO DE RESPONSABILIDADE (RESPONSABILITY TERM)  
 
 
 Declaro, sob as penas da lei, que são verdadeiras e completas as informações prestadas neste documento. 
 (I declare, under the penalties of the law, that the information in this document are complete and true.) 
 
  _________________________________ , __________/__________/__________              ___________________________________________ 
                          Cidade (City)                             dd (dd)      mm (mm)     aaaa (yyyy)                Assinatura do Requerente (signature of beneficiary) 
                                                                                                                                       
 
 RECONHECIMENTO DE FIRMA (SIGNATURE NOTARIZATION) 
 
 Reconheço a autenticidade da assinatura do 
declarante, cuja identidade foi comprovada pelo 
documento mencionado, confirmando 
que foi aposta na minha presença. 
 I validate the signature of the applicant, whose 
identity was proved by the mentioned document, 
confirming that it was affixed before me 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Espaço destinado à legalização consular 
  For Brazilian Authorities use only 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VÁLIDO SOMENTE COM AUTENTICAÇÃO

                            

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