DOEAM 19/05/2021 - Diário Oficial do Estado do Amazonas - Tipo 1
DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO DO AMAZONAS | PODER EXECUTIVO - SEÇÃO II
Manaus, quarta-feira, 19 de maio de 2021 25
comercialização de insumos, produtos, animais e vegetais, alvos dos programas e
controles oficiais da GIPOA;
3 – o laboratório, seus proprietários e sua equipe técnica e administrativa não
possuem envolvimento com atividades de representação, consultoria e assistência
técnica, bem como não participam de entidades de classe, especialmente
associações, federações, cooperativas e sindicatos, ligados à produção ou à
comercialização de insumos, produtos, animais e vegetais, alvos dos programas e
controles oficiais da GIPOA.
4 – assumo a responsabilidade pelas atividades do referido laboratório, inclusive
no caso de litígio.
Por ser a expressão da verdade, firmo o presente Termo de
Compromisso.
[Cidade/UF, Data]
[Assinatura do representante legal do laboratório]
ANEXO III
TERMO DE COMPROMISSO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
Nome do Laboratório:
Nome Empresarial:
CNPJ:
Logradouro:
Número:
Bairro:
Complemento:
CEP:
Município: UF:
Fone/Fax: ( ) -
Sítio Eletrônico:
Responsável pela Direção do Laboratório:
E-mail:
Eu,_Nome_Completo__,______Formação____,
Conselho
de
Classe/UF/Nº do Registro_,_ Nº CPF__,_ Nº RG_, domiciliado em -
______Endereço de Residência_______, sob as penas da lei, assumo total
responsabilidade técnica por todas as etapas dos ensaios, pelos resultados
emitidos e pela assinatura dos Relatórios de Ensaio referentes às amostras
oriundas dos programas e controles oficiais da GIPOA, segundo escopo de
credenciamento sob minha responsabilidade.
Declaro estar isento de qualquer conflito de interesse e não possuir
envolvimento direto com atividades ligadas à produção ou à comercialização de
insumos e produtos, alvos dos programas e controles oficiais da GIPOA;
Declaro, ainda, não possuir envolvimento com atividades de
representação, consultoria e assistência técnica, bem como não participar de
entidades de classe, especialmente associações, federações, cooperativas e
sindicatos, ligados à produção ou à comercialização de insumos e produtos, alvos
dos programas e controles oficiais da GIPOA.
Por ser a expressão da verdade, firmo o presente Termo de
Compromisso.
(Cidade/UF, Data)
[Assinatura do responsável técnico]
ANEXO IV
TERMO DE COLETA DE AMOSTRA DE ÁGUA Nº/Série:
1 - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
Razão Social:_________________________________________
Nome Fantasia:________________________________________
End.:________________________________________ Nº______
Bairro:__________________________________
Município:________________ UF:______
CNPJ:____________________ Ins. Estadual:_________________ Prod.
Rural:______________
Natureza da Atividade: __________________________________
N º de registro SIE/SISBI:
2 – IDENTIFICAÇÃO DA COLETA
Finalidade da Coleta: ( ) Fiscal
( ) Rotina
( ) Orientação ( ) Monitoramento
( ) Outras especificações:________________
Análises Solicitadas: ( ) Microbiológica
( ) Físico-Química
Data da coleta: _____/_____/______ Hora da coleta:__________ Nº do
Lacre:____________
Ponto de
Coleta:_______________________________________________________
____________________________________________________________
Quantidade da amostra (Nº de unidades, volume,
peso):________________________________________________
Observações:_________________________________________________
____________________________________________________________
3 – ENTREGA DA COLETA AO RESPONSÁVEL DO ESTABELECIMENTO
RECEBEMOS A AMOSTRA DESCRITA E ACOMPANHADA DESTE
TERMO DE COLETA:
ENTREGUE ÀS: ______________HORAS
DATA: _________/__________/__________
CONSERVAÇÃO: ( )AMBIENTE ( )RESFRIADA ( )CONGELADA
Obs.: Qualquer violação, gera imediata inutilização da amostra e o
estabelecimento fica passível de penalidade conforme legislações vigentes.
Assinatura do Representante do
Estabelecimento
CPF:
Assinatura e Carimbo do
Servidor Oficial da ADAF/AM
ANEXO IV
TERMO DE COLETA DE AMOSTRA DE ÁGUA Nº/Série:
1 - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
Razão Social:_________________________________________
Nome Fantasia:________________________________________
End.:________________________________________ Nº______
Bairro:__________________________________
Município:________________ UF:______
CNPJ:____________________ Ins. Estadual:_________________ Prod.
Rural:______________
Natureza da Atividade: __________________________________
N º de registro SIE/SISBI:
2 – IDENTIFICAÇÃO DA COLETA
Finalidade da Coleta: ( ) Fiscal
( ) Rotina
( ) Orientação ( ) Monitoramento
( ) Outras especificações:________________
Análises Solicitadas: ( ) Microbiológica
( ) Físico-Química
Data da coleta: _____/_____/______ Hora da coleta:__________ Nº do
Lacre:____________
Ponto de
Coleta:_______________________________________________________
____________________________________________________________
Quantidade da amostra (Nº de unidades, volume,
peso):________________________________________________
Observações:_________________________________________________
____________________________________________________________
3 – ENTREGA DA COLETA AO RESPONSÁVEL DO ESTABELECIMENTO
RECEBEMOS A AMOSTRA DESCRITA E ACOMPANHADA DESTE
TERMO DE COLETA:
ENTREGUE ÀS: ______________HORAS
DATA: _________/__________/__________
CONSERVAÇÃO: ( )AMBIENTE ( )RESFRIADA ( )CONGELADA
Obs.: Qualquer violação, gera imediata inutilização da amostra e o
estabelecimento fica passível de penalidade conforme legislações vigentes.
Assinatura do Representante do
Estabelecimento
CPF:
Assinatura e Carimbo do
Servidor Oficial da ADAF/AM
ANEXO V
ANEXO VI
SOLICITAÇÃO DE EXTENSÃO DE ESCOPO DE CREDENCIAMENTO
À Gerencia de Produtos de Origem Animal – GIPOA/ADAF,
O abaixo assinado requer extensão de escopo de credenciamento de
laboratório junto ao GIPOA e, para tanto, apresenta os seguintes dados,
informações e documentação anexa:
Nome do Laboratório:
Nome Empresarial:
TERMO DE COLETA DE AMOSTRA DE PRODUTO Nº/Série:
1 - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
Razão Social:_________________________________________
Nome Fantasia:________________________________________
End.:________________________________________ Nº______
Bairro:__________________________________
Município:________________ UF:______
CNPJ:____________________ Ins. Estadual:_________________ Prod.
Rural:______________
Natureza da Atividade: __________________________________
N º de registro SIE/SISBI:_______________________
3 – ENTREGA DA COLETA AO RESPONSÁVEL DO ESTABELECIMENTO
RECEBEMOS A AMOSTRA DESCRITA E ACOMPANHADA DESTE
TERMO DE COLETA:
ENTREGUE ÀS: ______________HORAS
DATA: _________/__________/__________
CONSERVAÇÃO: ( )AMBIENTE ( )FRESCO
( ) RESFRIADA ( ) CONGELADA
Obs.: Qualquer violação, gera imediata inutilização da amostra e o
estabelecimento fica passível de penalidade conforme legislações vigentes.
2 – IDENTIFICAÇÃO DA COLETA
Finalidade da Coleta: ( ) Fiscal
( ) Rotina
( ) Orientação ( ) Monitoramento
( ) Outras especificações:_______________
Análises Solicitadas: ( ) Microbiológica
( ) Físico-Química
Data da coleta: _____/_____/______ Hora da coleta:__________ Nº do
Lacre:____________
Produto:______________________________________________
Marca:_____________ Nº de Reg. Do Rótulo:____________
Quantidade da amostra (Nº de unidades, volume,
peso):________________________________________________
Data de Fabricação:_____/_____/______ Data de
Validade:_____/_____/______ Lote:______________
Observações:_________________________________________________
______________________________________________
Assinatura do Representante do
Estabelecimento
CPF:
Assinatura e Carimbo do
Servidor Oficial da ADAF/AM
VÁLIDO SOMENTE COM AUTENTICAÇÃO
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