DOU 26/10/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 204, quinta-feira, 26 de outubro de 2023
ISSN 1677-7069
Seção 3
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste
Ed i t a l .
Local e data
Assinatura do declarante
Cacique/Lideranças/Chefe da Comunidade Indígena:
Nome:
Identidade:
CPF:
Assinatura:
Cacique/Lideranças/Chefe da Comunidade Indígena:
Nome:
Identidade:
CPF:
Assinatura:
OU Anuência de representante de Instituição pública ou constituída pela sociedade civil reconhecida pela comunidade:
Nome:
Identidade/CNPJ:
Assinatura:
ANEXO III - AUTODECLARAÇÃO QUILOMBOLA
Eu,________________________________________________________________________________________________________________,
RG_______________________________CPF_________________________, 
declaro 
para
o 
fim 
específico 
de
atender 
ao 
Edital 
do
Programa 
de 
Residência
em______________________________________________________, 
da 
Universidade 
Federal
do 
Rio 
Grande 
de 
Sul, 
que
sou 
uma 
pessoa
______________________________________.
Declaro ainda que os seguintes motivos justificam minha autodeclaração:
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste
Ed i t a l .
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO IV - AUTODECLARAÇÃO PESSOA COM DEFICIÊNCIA
Eu, 
_______________________________________________________________________________________________________________,
RG_______________________________CPF_________________________, 
declaro
para 
o 
fim 
específico
de 
atender 
ao
Edital 
do 
Programa 
de
Residência 
em
___________________________________________________, 
da
Universidade 
Federal
do 
Rio
Grande 
de 
Sul,
que 
sou
uma 
pessoa
com 
deficiência
___________________________________________________________________________________________.
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste
Ed i t a l .
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO V - AUTODECLARAÇÃO DE IDENTIDADE TRANS
Eu, 
_______________________________________________________________________________
(nome 
social),
civilmente 
registrado(a)
como
____________________________________________________________________
, RG
nº ____________________________,
CPF nº
__________________________, residente
e
domiciliado(a) 
à 
_______________________________________________________________,
candidato(a)
a
vaga 
do
Edital
do
Programa
de
Residência
em
_____________________________________________________, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, DECLARO que sou ___________________________________ (TRAVESTI,
HOMEM TRANS, MULHER TRANS).
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste
Ed i t a l .
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO VI - AUTODECLARAÇÃO DE PESSOA REFUGIADA OU COM VISTO HUMANITÁRIO
Eu,______________________________________________________________,RG___________________________CPF__________________, declaro para o fim específico de
atender ao Edital do Programa de Residência em ___________________________________________, da Universidade Federal do Rio Grande de Sul, que sou uma pessoa
______________________________________.
Declaro ainda que os seguintes motivos justificam minha autodeclaração:
_________________________________________________________________
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste
Ed i t a l .
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO VII - AUTODECLARAÇÃO DE PESSOA MIGRANTE EM CONDIÇÃO DE VULNERABILIDADE SOCIAL.
Eu,________________________________________________________________________________________________________________,
RG_______________________________CPF_________________________, 
declaro
para 
o 
fim 
específico
de 
atender 
ao
Edital 
do 
Programa 
de
Residência 
em
_____________________________________________________, da Universidade Federal do Rio Grande de Sul, que sou uma pessoa ______________________________________.
Declaro ainda que os seguintes motivos justificam minha autodeclaração:
___________________________________________________________________________________________________________________
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste
Ed i t a l .
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO VIII - Laudo Médico para Comprovação da Condição de Pessoa com Deficiência - Deficiência Física
Nome do(a) Candidato(a):
Programa de Residência:
CPF:
Laudo Médico (restrito ao médico)
Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residência em ___________________________________________,da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a)
candidato(a) ___________________________________________________________________________, Identidade n° _________________________, é considerado(a) pessoa com
deficiência por apresentar alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a
forma de (assinalar abaixo):
( ) paraplegia ( ) paraparesia()monoplegia( ) monoparesia
( ) triplegia() triparesia ( ) tetraplegia( ) tetraparesia
( ) hemiplegia ( ) hemiparesia() ostomia ( ) nanismo
( ) amputação ou ausência de membro(s)
( ) paralisia cerebral
( ) membro(s) com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.
Descrever abaixo quais são as funções prejudicadas:
A patologia está codificada sob o CID:
Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID).
Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos
papéis falsificados ou alterados (art.304)".
Nome do Médico:
N° do Registro no Conselho Profissional:
Estado:
Assinatura e carimbo:
Local e data