DOU 26/10/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

                            Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2.200-2 de 24/08/2001,
que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil.
Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico
http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 05302023102600076
76
Nº 204, quinta-feira, 26 de outubro de 2023
ISSN 1677-7069
Seção 3
ANEXO IX - Laudo Médico para Comprovação da Condição de Pessoa com Deficiência - Deficiência Auditiva
Nome do(a) Candidato(a):
Programa de Residência:
CPF:
Laudo Médico (restrito ao médico)
Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residências em ___________________________________________, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a)
candidato(a) ________________________________________, Identidade n° __________________________, é considerado(a) pessoa com deficiência por apresentar perda bilateral,
parcial ou total, de quarenta e um decibéis (41 dB) ou mais, aferida pela média aritmética no audiograma nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 3.000 Hz.
Orelha Esquerda
. Frequência
Decibéis (dB)
. 500 Hz
dB
. 1.000 Hz
dB
. 2.000 Hz
dB
. 3.000 Hz
dB
. Média
dB
Orelha Direita
. Frequência
Decibéis (dB)
. 500 Hz
dB
. 1.000 Hz
dB
. 2.000 Hz
dB
. 3.000 Hz
dB
. Média
dB
A patologia está codificada sob o CID:
Resultado da Audiometria:
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID):
Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos
papéis falsificados ou alterados (art.304)".
Nome do Médico:
N° do Registro no Conselho Profissional:
Estado:
Assinatura e carimbo:
Local e data
ANEXO X - Laudo Médico para Comprovação da Condição de Pessoa com Deficiência-Deficiência Visual
Nome do(a) Candidato(a
Programa de Residência:
CPF:
Laudo Médico (restrito ao médico)
Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residências em ___________________________________,da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a)
candidato(a)___________________________________________________________________________,
Identidade n°
_________________________,
é
considerado(a) pessoa
com
deficiência por apresentar a(s) seguinte(s) condição(ões):
Deficiência Visual
( ) cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica.
( ) baixa visão: acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica.
( ) somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor a 60°.
A patologia está codificada sob o CID:
Resultado da Acuidade Visual Bilateral (com a melhor correção óptica) em 20/______:
Olho Esquerdo:
Olho Direito:
Resultado da Campimetria Visual (em graus):
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
Visão monocular
Conforme a Lei nº 14.126/2021 e a Súmula AGU n° 45 de 14/09/2009.
A patologia está codificada sob o CID:
Resultado da Acuidade Visual Bilateral (com a melhor correção óptica) em 20/_____:
Olho Esquerdo:
Olho Direito:
Resultado da Campimetria Visual:
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID).
Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos
papéis falsificados ou alterados (art.304)".
Nome do Médico:
N° do Registro no Conselho Profissional:
Estado:
Assinatura e carimbo:
Local e data
ANEXO XI - Laudo Médico para Comprovação da Condição de Pessoa com Deficiência para Ingresso nos cursos de Graduação da UFRGS - Deficiência Mental
Nome do(a) Candidato(a):
Programa de Residência:
CPF:
Laudo Médico (restrito ao médico)
Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residências em __________________________________________,da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a)
candidato(a) _________________________________________________________________, Identidade n° _______________________, é considerado(a) pessoa com deficiência por
apresentar funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades
adaptativas (assinalar as áreas limitadas):
( ) comunicação( ) cuidado pessoal ( ) habilidades sociais
( ) saúde e segurança( ) lazer( ) trabalho
( ) habilidades acadêmicas ( ) utilização dos recursos da comunidade
A deficiência se manifestou antes dos 18 anos? ( ) sim ( ) não
Qual a idade de início da deficiência? _________anos
A inteligência
do candidato,
aferida pelo
teste___________________________________________________, situa-se
significativamente abaixo
dos parâmetros da
normalidade, com Quociente de Inteligência (QI) firmado em ________________________, a partir da avaliação psicológica.
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
A patologia que deu origem à deficiência está codificada sob o CID:
A patologia atual está codificada sob o CID:
Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID).
Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos
papéis falsificados ou alterados (art.304)".
Nome do Médico:
N° do Registro no Conselho Profissional:
Estado:
Assinatura e carimbo:
Local e data