DOU 08/12/2023 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 233, sexta-feira, 8 de dezembro de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
. III - ENTIDADE PRESTADORA DO SERVIÇO DE SANEAMENTO
.
. Nome Fantasia:
. CNPJ:
. Razão Social:
. Endereço da Sede:
. Cidade:
UF:
. CEP:
Telefone:
E-mail:
. Nome do Responsável:
. CPF:
RG/Órgão Emissor/UF:
. Cargo:
. Telefone:
. E-mail:
. IV - ENTIDADE REGULADORA DO SERVIÇO DE SANEAMENTO
.
. Nome Fantasia:
. CNPJ:
. Razão Social:
. Endereço da Sede:
. Cidade:
UF:
. CEP:
Telefone:
E-mail:
. Nome do Responsável:
. CPF:
RG/Órgão Emissor/UF:
. Cargo:
. Telefone:
. E-mail:
. V - RESPONSÁVEL PELA PROPOSTA TÉCNICA
.
. Nome do Responsável:
. Cargo:
. Registro Profissional:
Órgão Emissor/UF:
. CPF:
RG/Órgão Emissor/UF:
. Endereço:
. Cidade:
UF:
. CEP:
Telefone:
Celular:
. E-mail:
. VI - INFORMAÇÕES SOBRE O MUNICÍPIO BENEFICIADO
.
. MUNICÍPIO BENEFICIADO
. Município Beneficiado:
. Beneficia diretamente mais de um Município?
( ) SIM
( ) NÃO
. Em caso afirmativo, listar os Municípios beneficiados:
. População Beneficiada diretamente pelo Empreendimento:
. Famílias Beneficiadas diretamente pelo Empreendimento:
. VII - INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE O EMPREENDIMENTO
.
. LO C A L I Z AÇ ÃO
. Nome do Empreendimento:
. Local do Empreendimento (Bairro/Município):
. Coordenadas Geográficas
Latitude
Longitude
. DESCRIÇÃO DO EMPREENDIMENTO
. Objeto da Proposta:
. Data Efetiva ou Previsão de Início das Obras:
Em Dia/Mês/Ano
. Prazo de Execução:
Meses
. Meta:
. Justificativa da Proposição:
(Deverá conter: (1) caracterização do problema, abordando a atual situação da área a ser beneficiada; (2) justificar a escolha da solução proposta; (3) situação prevista após a
conclusão do empreendimento, descrevendo os benefícios a serem alcançados após sua conclusão.
. Concepção do Empreendimento Proposto:
. Justificar a viabilidade técnico-econômica, social e ambiental do empreendimento:
(Descrever a viabilidade com base na concepção da obra)
. Informações de Operação / Manutenção do Empreendimento:
(Descrever como será a operação e manutenção do sistema proposto)
. VII - VALORES
.
. Valor do Investimento sem aplicação do REIDI (R$):
. Bens (R$)
. Serviços (R$)
. Outros (R$)
. Valor do Investimento com aplicação do REIDI (R$):
. Bens (R$)
. Serviços (R$)
. Outros (R$)
. Data:
Assinatura do Responsável pela Proposta Técnica
________________________________________
Nome:
Registro de Classe/Órgão Expedidor:
. RELAÇÃO DE DOCUMENTOS ENVIADOS COM O FORMULÁRIO
.
. Item: Documento Anexado (especificar):
. Planta Layout Geral do Empreendimento
. Cronograma Físico Financeiro do Empreendimento
. Orçamento Geral do Empreendimento
. Anotação de Responsabilidade Técnica (ART)
. Instrumento contratual ou legal que rege a relação entre o prestador e o
Titular do Serviço de Saneamento beneficiário do projeto de infraestrutura
proposto
. Instrumento legal/contratual que cria e designa a Entidade Reguladora da
prestação do serviço
. Declaração da Entidade Reguladora
. Outros (especificar)