DOU 19/12/2023 - Diário Oficial da União - Brasil
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Nº 240, terça-feira, 19 de dezembro de 2023
ISSN 1677-7042
Seção 1
Avançado (PAA) / Unidades Avançadas de Trauma (UAT), Hospital de Campanha (H Cmp),
Navios de Recebimento e Tratamento de Baixas (NRTB), Navios de Assistência Hospitalar
(NASH), em Operações Ribeirinhas, e Navios Hospitais (NH). Em função das peculiaridades
das Operações Anfíbias, são instalados os Postos de Evacuação (PEv), que estão localizados
nas Áreas de Apoio de Praia (AApP) e/ou Áreas de Apoio da Zona de Desembarque
(AApZDbq), sendo operados pela Seção de Evacuação (SecEv) das Equipes de Destacamento
de Praia (EqDP) e/ou Destacamento da Zona de Desembarque (DZDbq).
3.4.2.5.3 O tratamento ocorre em toda Cadeia de Evacuação, cuja configuração
inclui as diversas Instalações de Saúde, com diferentes capacidades de atendimento e os
meios de transporte de pacientes, em todo o Teatro de Operações/Área de Operações.
3.4.2.5.4 O Tratamento no Apoio de Saúde em operações militares caracteriza-
se pelas seguintes tarefas:
a) Auto-atendimento (self aid): medidas emergenciais que o próprio ferido deve
realizar, se possível, para iniciar o tratamento, particularmente nas grandes hemorragias
(auto aplicação de torniquete);
b) Primeiros Socorros e Suporte Básico de Vida: são as medidas emergenciais,
realizadas a partir do Ponto do Trauma ou em suas proximidades, visando à estabilização
do estado clínico da baixa, devendo ser iniciado pelo combatente mais próximo ao
ferido;
c) Atendimento Pré-Hospitalar Tático Nível III: são as medidas emergenciais
realizadas de acordo com protocolos que visam à estabilização do estado clínico da baixa,
devendo ser iniciado pelo combatente treinado;
d) Atendimento Pré-Hospitalar Tático Nível II: são medidas emergenciais e
ações protocolares de maior complexidade, já com procedimentos invasivos que visam à
estabilização do estado clínico da baixa. É o primeiro atendimento realizado pelo
profissional da saúde ou de forças especiais reinado, inserindo a baixa na cadeia de
evacuação ou retornando-a ao combate;
e) Atendimento Pré-Hospitalar Tático Nível I: são medidas emergenciais e ações
protocolares que visam fornecer Suporte Avançado de Vida, envolvendo manobras médicas
invasivas, procedimentos cirúrgicos e administração de medicamentos, destinadas à
estabilização clínica e cirúrgica da baixa para que a mesma siga ao longo da cadeia de
evacuação, devendo ser realizado por médicos e enfermeiros;
f) controle de danos: compreende uma série de medidas para o controle de
lesões traumáticas, incluindo a reanimação volêmica com hemotransfusão, transfusão de
hemoderivados e cirurgia de controle de danos;
g) cirurgia de controle de danos: compreende o tratamento realizado por
equipe cirúrgica especializada para estabilizar uma baixa, a fim de salvar sua vida ou
membros comprometidos, em função das lesões existentes, sua gravidade e extensão, a
fim de possibilitar a sua evacuação para o tratamento definitivo. Compreende uma
estratégia cirúrgica onde há uma redução significativa do tempo de cirurgia, sacrificando-
se o reparo imediato de todas as lesões a fim de se restaurar os parâmetros fisiológicos e
não anatômicos do paciente instável. Nesse contexto, seu objetivo primordial é evitar a
ocorrência das complicações fisiológicas que acompanham os traumas graves;
h) cirurgia reparadora: consiste em reparar os danos locais produzidos por um
traumatismo grave, indo além da correção de seus efeitos generalizados, a fim de evitar a
ocorrência de morte ou sequelas residuais;
i) assistência odontológica: compreende as medidas destinadas ao tratamento e
pronto restabelecimento da saúde dentária, bucal e maxilofacial;
j) tratamento de pacientes submetidos a agentes BNQR: envolve as medidas
para atendimento inicial, descontaminação, evacuação e hospitalização das vítimas
expostas a agentes BNQR; e
k) Evacuação Médica (Ev Med): consiste na ação de transportar em meio de
transporte dedicado e em condições apropriadas, os pacientes (feridos em combate ou
acometidos por enfermidades) às Inst Sau mais adequadas ao seu tratamento.
3.4.2.5.5 Desta forma, por meio de um tratamento contínuo e progressivo,
englobando a estabilização (controle de danos), procedimento a fim de garantir que o
ferido reúna as condições clínicas mínimas exigidas para suportar uma evacuação, o
tratamento ambulatorial e a hospitalização, que oferece cuidados essenciais para que o
paciente seja recuperado e volte ao serviço na maior brevidade possível ainda no TO/A
Op/ZD, as tarefas envolvidas no tratamento médico em operações precedem o chamado
Tratamento Definitivo, realizado no TO ou na ZI, quando não é possível recuperar uma
baixa com as capacidades disponíveis ou no tempo estipulado como máximo para sua
permanência no TO/A Op/ZD.
3.4.2.5.6 Sendo assim, observa-se que o sistema de Ap Sau em Op Cj, que
possui no Tratamento sua principal atividade, depende profundamente de rapidez e
excelência no atendimento pré-hospitalar e de um sistema de Ev Med bem organizado e
eficiente.
3.4.2.5.7 O Ap Sau nas Op Cj é disponibilizado de maneira progressiva por
quatro Esc Sau, os quais identificam as capacidades das Inst Sau desde o local do ferimento
até o atendimento especializado ou, caso necessário, até o Tratamento Definitivo ou
Reabilitação, que constitui o 4º Esc Sau.
3.4.2.5.8 Todos os Esc Sau estão entrelaçados, constituindo um conjunto
funcional único denominado Cadeia de Evacuação, na qual o paciente é transferido em
direção às Inst Sau mais à retaguarda e, geralmente, mais robustas, de acordo com suas
necessidades de tratamento.
3.4.2.5.9 Esta Cadeia de Evacuação é uma estrutura funcional pela qual só
podem ser transmitidas ordens e instruções de caráter exclusivamente técnico.
3.4.2.5.10 Como regra geral, à medida que as capacidades de Ap Sau são
aumentadas, crescem também a exigências de equipamentos mais sofisticados, efetivos
maiores e mais especializados e quantidade de suprimentos, que, por sua vez, demandam
mais ações de apoio por parte de outras funções logísticas.
3.4.2.5.11 Nesse contexto, a operacionalização de grandes instalações médicas
altamente especializadas muito à frente, próximas à linha de contato, além de problemas
de segurança, podem restringir em muito a liberdade de manobra do comandante. No
entanto, se a natureza da operação permitir, como comumente encontrado nas operações
de paz, instalações médicas mais sofisticadas podem ser posicionadas próximas aos locais
onde normalmente ocorrem os ferimentos. Além disso, em tais operações, geralmente os
Esc Sau contam com mais equipamentos do que os doutrinariamente previstos àquele nível
da Cadeia de Evacuação nas Op Cj.
3.4.2.5.12 Para a efetiva operacionalização do conceito de Cadeia de Evacuação,
é necessário que sejam planejadas Inst Sau altamente móveis, concentrando boa
capacidade de ressuscitação e estabilização de feridos o mais à frente possível, prontas a
se deslocar sempre que a situação tática exija, e conjugadas a meios de evacuação
adequados. A modularidade, portanto, é a principal característica a ser buscada ao se
planejar as Inst Sau envolvidas no tratamento.
3.4.2.5.13 O tempo máximo em dias que uma baixa pode permanecer em cada
Esc Sau e no próprio TO/A Op como um todo é chamado de Norma de Evacuação (N Ev)
e será estabelecido pelo Cmt Op assessorado por especialistas da área de saúde de seu
Estado-Maior (EM) e da F Log Cte do TO/A Op/ZD (FLTO/FLAO/FLZD).
3.4.2.5.14 Nas Op Cj, uma vez que envolvem meios ponderáveis de duas ou
mais FA, o tratamento médico ao paciente pode ser realizado por pessoal de saúde das
três FS, em diferentes Inst Sau, ao longo da Cadeia de Evacuação. Tal característica exige
um alto nível de padronização do tratamento médico e dos equipamentos de saúde entre
as Forças.
3.4.2.5.15 Sendo assim, para a perfeita execução da atividade de hospitalização
nas Op Cj, existe a necessidade da criação e manutenção de um abrangente Sistema de
Gerenciamento de Baixas, com uma base de informações comum e que inclua as
informações acerca do tratamento já realizado nos feridos, gravadas em arquivos
padronizados, a disponibilidade de leitos em cada instalação de saúde, por especialidade
médica pertencente à Cadeia de Evacuação planejada, e os meios disponíveis para a Ev
Med com suas respectivas localizações.
3.4.2.5.16 Este sistema vai facilitar o acompanhamento do paciente e a prontificação
das documentações médicas e dos registros de entrada e saída de baixas das unidades de saúde
no TO/A Op. É essencial que esta base de informações comum seja acessível aos interessados
por meio dos canais e sistemas de comunicações ativados para cada operação.
3.4.2.5.17 É importante salientar que a evacuação de baixas não necessita
seguir, necessariamente, todos e cada um dos Esc Sau. A missão, a situação
(particularmente as condições clínicas do ferido e suas necessidades de tratamento) e os
meios disponíveis para a evacuação (em especial os aéreos) determinam a necessidade ou
não de serem excluídos escalões no atendimento a determinadas baixas. Normalmente, o
fluxo de baixas seguirá gradativamente do 1º ao 3º Esc Sau, sendo, então, realizada a
evacuação para os hospitais de 4º Esc Sau, quando necessário. No entanto, esta não é uma
regra rígida.
3.4.2.5.18 Além da estimativa de baixas diárias para cada fase da operação, a
ser realizada durante o planejamento da 1ª Seção do EMCj - Pessoal (D1), assessorada por
especialistas da área de saúde do EM do Cmt Op, a disponibilidade e os tipos de meios de
transporte a serem utilizados, as distâncias envolvidas e as condições das rotas de
evacuação, e o ambiente operacional terão grande impacto na determinação do número,
capacidades de atendimento e, consequentemente, tamanho e localização das Inst Sau no
TO/A Op/ZD.
3.4.2.6 Triagem
Triagem é o processo pelo qual se determina a prioridade para o tratamento e
o transporte das baixas, com base na gravidade de seu estado, otimizando eficientemente
usos dos recursos disponíveis para a situação tática. Esse conceito será abordado no
subitem 3.6.
3.4.2.7 Transporte
O Transporte é representado palas atividades de Evacuação Médica (Ev Med).
Esse conceito será desenvolvido no subitem 3.8.
3.5 Escalões de Saúde
3.5.1 O tratamento aos feridos deve ser realizado de forma contínua,
disponibilizando os cuidados necessários não apenas nas Inst Sau, mas também durante a
Ev Med, sendo a condição clínica dos pacientes o principal fator na avaliação do destino da
baixa e do tempo necessário para a realização do transporte, tendo forte influência,
consequentemente, na escolha dos meios de evacuação das baixas.
3.5.2 A assistência médica será, normalmente, fornecida de forma progressiva
por meio de quatro Escalões de Saúde, os quais identificam a capacidade de atendimento
aos feridos nas instalações médicas desde o local onde ocorreu o sinistro até um
atendimento especializado e finalizando com a reabilitação, quando necessária.
3.5.3 No entanto, é importante ressaltar que algumas lesões ou doenças
específicas podem exigir que determinado Esc Sau seja ultrapassado durante a evacuação,
por demandarem cuidados especiais urgentes de maior envergadura.
3.5.4 As capacidades de atendimento em cada Esc Sau possuem parâmetros
bem definidos. Todavia, os fatores da decisão e/ou outros aspectos, levantados durante o
planejamento, podem acarretar a adoção de estruturas de saúde diferenciadas no 2º Esc
Sau para atendimento de cada situação.
3.5.5 Sendo assim, aproveitando a flexibilidade oferecida pelas estruturas
modulares, os parâmetros que caracterizam as capacidades de atendimento para tal
escalão são mais flexíveis, possuindo duas categorias:
a) capacidade mínima: em sua configuração mínima, o 2º Esc Sau deverá ser
capaz de tratar as baixas que podem retornar rapidamente ao serviço, tendo uma
capacidade de retenção de pacientes muito limitada. Além disso, deve ter capacidade de
dar a continuidade adequada ao tratamento realizado no 1º Esc Sau aos feridos graves,
garantindo a sua estabilização e a rápida evacuação para a retaguarda; e
b) capacidade ampliada: adicionadas capacidades médicas selecionadas para o
atendimento de características específicas de determinada missão. A presença de
capacidades adicionais no 2º Esc Sau será representada pela sigla (Amp). Assim, o 2º Esc
Sau (Amp) representa uma unidade médica com o mínimo de capacidades exigidas para
uma instalação de 2º Escalão, acrescida de capacidades específicas necessárias para
cumprimento daquela missão.
3.5.6 1º Escalão de Saúde - 1º Esc Sau
3.5.6.1 Compreende os procedimentos realizados desde o Ponto do Trauma até
o primeiro atendimento médico.
3.5.6.2 O tratamento ao ferido terá início ainda no ponto de trauma, quando as
condições de segurança assim permitam e será realizado pelo combatente mais próximo
em condições de prestar o socorro ou pelo próprio ferido. Ainda em área segura próxima
à Linha de Contato (LC), pode ser estabelecido um Ponto de Coleta de Feridos (PCF), local
onde ocorrerá a atuação de um militar especializado (técnico de enfermagem ou
socorrista). O objetivo do primeiro atendimento é prover um tratamento inicial, na maior
brevidade possível, às maiores ameaças à vida, baseado no protocolo Tactical Combat
Casualty Care (TCCC), priorizando:
M (Massive hemorrage): controle de hemorragias massivas;
A (Airways): desobstrução e manutenção das vias aéreas;
R (Respiration): manutenção da respiração e tratamento do pneumotórax;
C (Circulation): identificação e combate ao choque;
H (Hypotermia/Head injury): prevenção da hipotermia e lesões da cabeça.
P: prescrição
A: analgesia
F: feridas
F: fraturas
3.5.6.3 O primeiro atendimento pelo profissional médico ao ferido no 1º
Escalão de Saúde será prestado nos Postos de Socorro, instalações orgânicas, desdobradas
na zona de ação dos elementos de emprego das F Cte localizados na Zona de Combate (ZC)
ou na Enfermaria de Combate em meios de superfície da Marinha do Brasil. São
atribuições dos Postos de Socorro/Enfermaria de Combate:
a) prover o tratamento médico inicial dos feridos e iniciar o controle de danos,
com ênfase em:
- Tratar hemorragias, prevenir e iniciar o tratamento do choque (incluindo
reanimação volêmica e hemotransfusão);
- Garantir a permeabilidade definitiva das vias aéreas;
- Tratar hemorragias e prevenir o choque;
- Tratar as lesões potencialmente fatais;
- Realizar manobras de reanimação e suporte avançado de vida;
- Prevenir a hipotermia;
- Tratar a dor;
- Evitar complicações respiratórias e renais causadas pelo aumento da acidez do
sangue (acidose metabólica); e
- Prevenir alterações na coagulação do sangue (coagulopatia dilucional), pelo
uso excessivo de soluções venosas.
b) estar em condições de realizar o resgate de feridos quando necessário,
auxiliando as tropas a frente;
c) executar a triagem de feridos; e
d) estabilizar, controlar e preparar o paciente para a evacuação.
3.5.6.4 Abordagem inicial do ferido
3.5.6.4.1 É importante ressaltar que, a fim de garantir os preceitos dos "10
minutos de Platina" e da "Hora de Ouro" na abordagem inicial dos feridos, todos os
combatentes deverão estar capacitados a realizar os primeiros socorros em si e em seus
companheiros até a chegada dos Combatentes Socorristas (Cmb Soc), que, embora não
pertençam aos Quadros de Saúde, deverão possuir treinamento adicional em Atendimento
Pré-Hospitalar Tático Nível III (APHT III) e Suporte Básico de Vida (SBV). O uso do
Torniquete, por todos os militares envolvidos em combate, é fator essencial para a garantia
da sobrevida dos feridos. Todos os militares em operações devem portar um Kit de
Primeiros Socorros Individual (KPSI) com materiais necessários ao atendimento inicial,
conforme protocolo TCCC, já citado.
3.5.6.4.2 É recomendável que todos os combatentes recebam treinamento
básico em APHT e, ao menos um Combatente Socorrista, por Grupo de Combate, por
Estação de Combate, por equipe ou fração equivalente, possua capacitação adicional em
SBV, sendo que suas funções primárias no grupo permanecem inalteradas. A função
primordial dos Combatentes Socorrista será, portanto, fornecer um primeiro atendimento
ao ferido de forma eficiente e oportuna, enquanto se aguarda a chegada do profissional de
saúde.
3.5.6.4.3 O atendimento inicial dos feridos, iniciado no Ponto do Trauma, tem
continuidade no Posto de Coleta de Feridos, o qual deverá contar com militares
capacitados em Atendimento Pré-Hospitalar Tático Nível III (APHT III), incluindo os Cabos
de Saúde do Exército, Técnicos de Enfermagem da FAB e da MB, além dos Socorristas dos
Reparos de Controle de Avarias, nos meios de superfície da Marinha. Tais especialistas
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