DOU 18/01/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 13, quinta-feira, 18 de janeiro de 2024
ISSN 1677-7069
Seção 3
. Nº
NOME COMPLETO
Nº DO CPF
P A R E N T ES CO
AT I V I DA D E
RENDA BRUTA
.
.
.
.
.
Declaro estar ciente de que as informações prestadas são de minha inteira responsabilidade, podendo ser consideradas verdadeiras para todos os efeitos legais cabíveis, e que se falsas
poderei sofrer as penas do crime previstas no art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica). Estou ciente que devo apresentar cópias legíveis e originais de todos documentos comprobatórios de
renda e de ausência de renda, quando solicitado pela UFR.
Assinatura do(a) candidato(a)_________________________________________
Nome do(a) responsável legal (no caso de candidato(a) menor que 18 anos):______________________________________________________
ANEXO III
UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDONÓPOLIS
EDITAL COMPLEMENTAR PROEG/REITORIA/UFR Nº 1 de 16/01/2024 AO EDITAL REITORIA/UFR N° 20, DE 31 DE OUTUBRO DE 2023
AUTORIZAÇÃO BACEN – REGISTRATO CCS
Por este instrumento, NÓS, que abaixo nos identificamos e assinamos, AUTORIZAMOS a UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDONÓPOILIS - UFR a solicitar ao BANCO CENTRAL DO BRASIL
(BACEN) a extração do Cadastro de Clientes do Sistema Financeiro (CCS) referente ao registro de cada um de nós, conforme consta no sistema Registrato, bem como a receber e analisar os
documentos que forem fornecidos pelo BACEN.
DECLARAMOS que o fazemos de vontade livre e consentida, cientes da finalidade para qual a UFR utilizará e analisará tais informações, qual seja: a apuração da renda familiar do
candidato classificado pela reserva de vagas para candidatos com renda bruta familiar igual ou inferior a 1,5 salário-mínimo nacional per capita.
Identificação do Grupo Familiar
Nome do(a) Candidato(a):_______________________________________________
Identidade Nº_________________________________________________________
CPF Nº_______________________________________________________________
Profissão:_____________________________________________________________
Nacionalidade:_________________________________________________________
Data Nascimento:______________________________________________________
Estado Civil:___________________________________________________________
Nome da Mãe:________________________________________________________
ASSINATURA (conforme documento apresentado)___________________________
Nome
e 
assinatura
do
REPRESENTANTE
LEGAL 
(caso
o
familiar
seja 
relativo
ou
absolutamente
incapaz:__________________________________________________________________________________________________________________
Identificação do Grupo Familiar
Nome do(a) Candidato(a):__________________________________________________________________________
Identidade Nº_______________________________________________________________________________
CPF Nº_____________________________________________________________________________________
Profissão:___________________________________________________________________________________
Nacionalidade:_______________________________________________________________________________
Data Nascimento:_____________________________________________________________________________
Estado Civil:_________________________________________________________________________________
Nome da Mãe:_______________________________________________________________________________
ASSINATURA (conforme documento apresentado)___________________________________________________
Nome
e 
assinatura
do(a)
REPRESENTANTE
LEGAL 
(caso
o
familiar
seja 
relativo
ou 
absolutamente
incapaz:__________________________________________________________________________________________________________________
ANEXO IV
UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDONÓPOLIS
EDITAL COMPLEMENTAR PROEG/REITORIA/UFR Nº 1 de 16/01/2024 AO EDITAL REITORIA/UFR N° 20, DE 31 DE OUTUBRO DE 2023
MODELO DE FORMULÁRIO ORIENTADOR PARA EMISSÃO DE LAUDO MÉDICO PARA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
. FORMULÁRIO ORIENTADOR PARA EMISSÃO DE LAUDO MÉDICO DESTINADO A BANCAS DE VERIFICAÇÃO NOS PROCESSOS SELETIVOS PARA INGRESSO EM INSTITUIÇÕES PÚBLICAS DE ENSINO SUPERIOR QUE DESTINAM RESERVA DE VAGAS PARA
CANDIDATOS COM DEFICIÊNCIA
. Nome completo do(a) candidato(a):
. RG do(a) candidato(a):
. CPF do(a) candidato(a):
. Especificação da deficiência:
. Código correspondente da Classificação Internacional de Doenças (CID):
. Expressa referência ao comprometimento / dificuldades no desenvolvimento de funções e nas atividades diárias:
. Nome, assinatura, carimbo e CRM ou RMS atualizado do médico que forneceu o laudo:
ANEXO V
UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDONÓPOLIS
EDITAL COMPLEMENTAR PROEG/REITORIA/UFR Nº 1 de 16/01/2024 AO EDITAL REITORIA/UFR N° 20, DE 31 DE OUTUBRO DE 2023
DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO PARA PESSOA INDÍGENA
NÓS, lideranças indígenas do povo ______________________________________________ abaixo assinadas, localizado no Município de ______________________________________,
Estado ____________________________, DECLARAMOS junto à Universidade Federal de Rondonópolis, nos termos da alínea e) do subitem 11.1 deste Edital Complementar, que
______________________________________________________ (nome do(a) candidato(a), RG
Nº ________________, Órgão Expedidor ___________________, CPF Nº ______________________________, nascido(a) em ____/_____/______, candidato(a) ao ingresso na UFR pelo
Processo Seletivo Específico para o curso de Graduação em Agrocomputação regido pelo EDITAL REITORIA/UFR N° 20, DE 31 DE OUTUBRO DE 2023 e seus complementares, é INDÍGENA e mantém
vínculo de participação na Comunidade ________________________________, pertencente ao Povo Indígena ___________________________, mantendo laços familiares, econômicos, sociais e
culturais com a referida Comunidade.
Declaramos, ainda, ter ciência de que as informações prestadas para o processo de análise da condição declarada por nós, acima descrita, com vistas ao ingresso pela modalidade Processo
Seletivo Específico – EDITAL REITORIA/UFR N° 20, DE 31 DE OUTUBRO DE 2023 e seus complementares, são de nossa inteira responsabilidade e quaisquer informações inverídicas prestadas poderão
implicar no indeferimento da solicitação de vaga e na aplicação de medidas legais cabíveis.
Por ser verdade, datamos e assinamos.
__________________________________, _____ / _____ / 2024. Local e data
Liderança Indígena 1:
Nome: ________________________________________________________________________
RG Nº:________________________________________________________________________
CPF Nº: ________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________________________
Liderança Indígena 2:
Nome: ________________________________________________________________________
RG Nº: ________________________________________________________________________
CPF Nº: ________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________________________
Liderança Indígena 3:
Nome: ________________________________________________________________________
RG Nº: _________________________________________________________________________
CPF Nº: ________________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________
Telefone: _______________________________________________________________________
Assinatura:______________________________________________________________________