DOEAM 30/01/2024 - Diário Oficial do Estado do Amazonas - Tipo 1

                            PODER EXECUTIVO - SEÇÃO II  | DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO DO AMAZONAS
Manaus, terça-feira, 30 de janeiro de 2024
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ANEXO I 
 
REQUERIMENTO PARA HABILITAÇÃO DE MÉDICO(A) 
VETERINÁRIO(A) PARA COLHEITA E ENVIO DE AMOSTRAS PARA 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE MORMO E ANEMIA INFECCIOSA 
EQUINA EM EQUÍDEOS NO ESTADO DO AMAZONAS. 
 
Município: ________________________________. UF: _______. Data 
(dd/mm/aaaa): ______________________. 
 
Ilmo. Sr. Diretor Presidente da Agencia de Defesa Agropecuária e Florestal 
do Estado do Amazonas. 
 
Eu, 
_______________________________________________________, 
Médico(a) Veterinário(a), CRMV / AM nº. ______ - (   ) VP / (   ) VS, sem 
manutenção de vínculo com o serviço oficial de defesa sanitária animal e 
exercendo legalmente a profissão neste Estado, vem requerer a Vossa 
Senhoria, nos termos do Decreto-Lei n° 818, de 05 de junho de 1.969, da 
Instrução Normativa MAPA nº 06, de 16 de janeiro de 2018, alterada pela 
Portaria MAPA nº 593, de 30 de junho de 2023, e de demais dispositivos 
legais correlatos no âmbito do PNSE, habilitação para colheita e envio de 
amostra para diagnóstico laboratorial de Mormo e Anemia Infecciosa 
Equina de equídeos no Estado do Amazonas. Desta forma, por meio deste 
declaro: 
 
- Que as colheitas e requisições de exames, por mim realizadas e 
preenchidas, são de minha inteira responsabilidade; 
 
- Que me comprometo a prestar quaisquer informações solicitadas no 
âmbito do PNSE, bem como atender às convocações do Serviço 
Veterinário Oficial; 
 
- Que estou ciente de que minha habilitação se restringe à identificação, 
colheita e envio de amostras biológicas para diagnóstico laboratorial de 
Mormo e Anemia Infecciosa Equina em equídeos do Estado do Amazonas, 
não sendo permitido o exercício da minha habilitação em equídeos 
localizados 
em 
propriedades 
rurais 
/ 
estabelecimentos 
(unidades 
epidemiológicas) que estejam sob interdição determinada pelo Serviço 
Veterinário Oficial no âmbito do PNSE; e 
 
- Que estou ciente que o não atendimento às disposições acima, ou o 
descumprimento da Legislação vigente atrelada ao PNSE, acarretará em 
advertência, suspensão ou cancelamento da minha habilitação, estando 
sujeito a medidas administrativas correlatas e a possíveis outras sanções 
penais. 
 
Nestes termos, pede deferimento. 
 
_________________________________________ 
Assinatura e carimbo do(a) médico(a) veterinário(a). 
 
Duas vias:  
 
1ª via: Processo SVO. 2ª via: Médico(a) Veterinário(a). 
 
ANEXO II 
 
FORMULÁRIO DE CADASTRO DE MÉDICO(A) VETERINÁRIO(A) PARA 
COLHEITA E ENVIO DE AMOSTRAS PARA EXAMES LABORATORIAIS 
DE MORMO E ANEMIA INFECCIOSA EQUINA EM EQUÍDEOS NO 
ESTADO DO AMAZONAS. 
 
Município: ________________________________. UF: _______. Data 
(dd/mm/aaaa): ______________________. 
 
NOME: 
 
N° de Cadastro: 
 
FILIAÇÃO:  
 
Nome da mãe: _______________________________________________. 
 
Nome do pai: ________________________________________________. 
 
DATA DE NASCIMENTO: 
 
NACIONALIDADE: 
NATURALIDADE: 
 
CRMV/AM: 
 
REGISTRO GERAL nº:                            ÓRGÃO EMISSOR: 
 
CPF nº: 
 
ENDEREÇO RESIDENCIAL: 
 
BAIRRO:                                                   MUNICÍPIO:                                     
CEP: 
 
ENDEREÇO COMERCIAL: 
 
BAIRRO:                                                   MUNICÍPIO:                                     
CEP: 
 
FONE/FAX:                                               CELULAR: 
 
EMAIL: 
 
BANCO DE ASSINATURAS 
 
1. _____________________________________________________ 
 
2. _____________________________________________________ 
 
3. _____________________________________________________ 
 
FOTO 3X4 (COLADA) 
 
_____________________________________ 
Assinatura e carimbo do(a) médico(a) veterinário(a). 
 
Duas vias:  
 
1ª via: Processo SVO. 2ª via: Médico(a) Veterinário(a). 
 
Outros 
documentos 
anexos 
OBRIGATÓRIOS: 
1) 
Formulário 
de 
Requerimento; 2) Carteira do CRMV-AM ou Carteira Digital do CFMV; 3) 
Certidão Negativa atualizada do CRMV-AM; 4) Comprovante de 
Residência; 5) Certificado de Capacitação de Habilitação validado pelo 
SVO. 
 
ANEXO III 
 
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DE 
HABILITAÇÃO – PNSE ADAF – AM. 
 
Eu, 
_______________________________________________________, 
Médico(a) Veterinário(a), portador do CRMV/AM nº________ - (   ) VP / (   ) 
VS, Cadastro ADAF nº __________/_______, Portaria de Habilitação 
PNSE MAPA nº _______/_______, solicito o cancelamento de minha 
habilitação para colheita e envio de amostras biológicas para realização de 
exames laboratoriais para diagnóstico de Mormo e Anemia Infecciosa 
Equina em equídeos do Estado do Amazonas, em face da(s) seguinte(s) 
justificativa(s):  
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________ 
____________________________________________________________
____________________________________________________________. 
 
Termo em que peço deferimento. 
 
Município: ________________________________. UF: _______. Data 
(dd/mm/aaaa): ______________________. 
 
________________________________________________ 
Assinatura e carimbo do Médico(a) Veterinário(a) Habilitado(a). 
 
VÁLIDO SOMENTE COM AUTENTICAÇÃO