DOU 09/04/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 68, terça-feira, 9 de abril de 2024
ISSN 1677-7042
Seção 1
d. Irmãos inválidos de qualquer idade inscritos até 1995.
§ 1° No caso da alínea "a", as alterações de categoria de Beneficiário e o
valor da contribuição serão processadas automaticamente.
§ 2° A ampliação, restrição ou abrangência da categoria de Beneficiário
Agregado, limitado ao terceiro grau de parentesco consanguíneo e ao segundo grau de
parentesco por afinidade, poderá ser realizada, desde que seja comprovada sua
viabilidade técnica e financeira, estabelecido em Regulamento de Gestão.
Art. 5º No ato da inscrição serão disponibilizados aos Beneficiários Titulares,
em meio eletrônico, os seguintes documentos:
a. Relação de Credenciados;
b. Regulamento Geral do PLAM-CNEN;
c. Regulamento de Gestão Regional; e
d. Cópia do termo de adesão e do formulário de declaração de saúde.
Art. 6º - Não caberá inclusão de novos Beneficiários por parte do (a)
pensionista, exceto nos casos:
a. de filhos comprovadamente nascidos até nove meses após a morte do
Beneficiário Titular; e
b. de netos, desde que comprovado por meio de certidão de nascimento, o
parentesco com o Beneficiário Titular original.
Art. 7° O Beneficiário Titular que perder seu vínculo com a CNEN será,
juntamente com os seus beneficiários dependentes e agregados, excluído do PLAM-
CNEN, salvo manifestação expressa para a permanência no plano médico.
§ 1° A exclusão do Beneficiário Titular, juntamente com os seus Beneficiários
dependentes e agregados,
não o exime do pagamento
de dívidas contraídas
anteriormente com o PLAM-CNEN que devem ser quitadas quando do seu ajuste de
contas.
§ 2º A perda do direito ao atendimento pelo PLAM-CNEN dar-se-á no dia do
seu desligamento da CNEN, cabendo ao Beneficiário Titular o ônus integral de eventual
atendimento após a referida data.
§ 3° Nos casos de exclusão, o Beneficiário Titular se obriga a devolver ao
PLAM-CNEN o seu cartão de identificação e de seus Beneficiários dependentes e
agregados.
Art. 8° O PLAM-CNEN não cobrirá qualquer benefício, caso haja por parte dos Beneficiários:
a. Inexatidão ou omissão nas informações prestadas na proposta de adesão
e no formulário de declaração de saúde, de inclusão ou de permanência no PLAM-
CNEN;
b. Não observância das obrigações convencionadas neste Regulamento Geral
e no Regulamento de Gestão Regional de cada unidade gestora;
c. Ocorrência de fraude, tentativa de fraude ou dolo;
d. Omissão da informação de ocorrência das situações previstas neste Regulamento;
e. Tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligência da
Auditoria Médica do Plano Regional na elucidação de despesas reclamadas; e
f. Realização de atendimento não coberto no período de carência.
Parágrafo Único. A não observância do disposto neste artigo submeterá o
Beneficiário Titular ao disposto na letra "h" do Art. 45.
SEÇÃO 2
DA IDENTIFICAÇÃO
Art. 9° Cada Beneficiário receberá um cartão de identificação, sendo sua
apresentação indispensável para utilização de qualquer serviço.
Parágrafo Único. A solicitação da 2ª via do cartão de identificação, por perda
ou extravio, implicará em pagamento a ser definido em cada Regulamento de
Gestão.
CAPÍTULO IV
DA CARÊNCIA E DA JÓIA
Art. 10. A utilização do PLAM-CNEN por parte dos Beneficiários estará sujeita
aos seguintes períodos de carência:
a. 24 (vinte e quatro) horas para os atendimentos de urgência e emergência,
com direito a serviços ambulatoriais de duração máxima de doze horas, mesmo em
ambiente hospitalar;
b. 30 (trinta) dias para consultas médicas e exames laboratoriais e radiológicos simples;
c.
60 (sessenta)
dias para
procedimentos
de diagnose,
tratamentos
especializados, procedimentos especiais e terapias ambulatoriais;
d. 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares clínicas, diagnósticas e cirúrgicas;
e. 300 (trezentos) dias para parto a termo; e
f. 24 meses para cobertura do atendimento de doenças e lesões pré-existentes.
§ 1º O servidor ocupante de cargo efetivo ou comissionado terá um prazo de
até 60 (sessenta) dias, a partir da data de sua entrada em exercício ou nomeação, para
solicitar a inscrição no PLAM-CNEN como Beneficiário Titular e de seus Beneficiários,
com isenção do cumprimento dos períodos de carência.
§ 2º O Beneficiário Titular terá prazo de até 60 (sessenta) dias, após a
formalização do casamento ou união estável, para a inscrição desses novos Beneficiários,
com isenção do cumprimento dos períodos de carência.
§ 3º O Beneficiário Titular terá prazo máximo de 30 (trinta) dias, após o
nascimento de filho ou neto, ou formalização da tutela, adoção e guarda de menor para a
inscrição desses novos Beneficiários, com isenção do cumprimento dos períodos de carência.
§ 4º Excepcionalmente, por recomendação
do Gestor Regional, com
aprovação do Gestor Institucional, será permitida a realização de campanhas para novas
adesões, com isenção de carência e estabelecida no Regulamento de Gestão.
§ 5º As alterações de categoria de Beneficiário Titular, Dependente ou
Agregado não implicarão em cumprimento dos períodos de carência.
§ 6º Não serão assumidos pelo PLAM-CNEN os períodos de carência
cumpridos em outros planos de assistência à saúde suplementar.
Art. 11. A inscrição de Beneficiários fora dos prazos estabelecidos no Art. 10
ou o reingresso de Beneficiário Titular no PLAM-CNEN submeterá os Beneficiários ao
cumprimento dos períodos de carência.
Art. 12. Os Beneficiários que forem inscritos fora dos prazos estabelecidos
nos parágrafos 1º, 2º e 3º do Art. 10, ou os que reingressaram no PLAM-CNEN, terão
que pagar jóia, calculada em contribuições mensais, equivalente ao número de meses
em que o Beneficiário esteve desligado do PLAM-CNEN, limitada ao valor máximo
correspondente a 12 (doze) contribuições mensais.
§ 1º - Ficam estipulados como joia mínima:
a. Beneficiário Titular - R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais);
b. Beneficiário Dependente maior de 21 anos - R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais);
c. Beneficiário Dependente até 21 anos - R$ 500,00 (quinhentos reais); e
d. Beneficiário Agregado - R$ 2.000,00 (dois mil reais).
§ 2º O valor total da joia pode ser parcelado, em até 24 (vinte e quatro)
parcelas mensais, sendo respeitada a margem consignável de 10% (dez por cento) do
valor bruto do salário, dos proventos de aposentadoria ou da pensão do Beneficiário
Titular, conforme o caso.
§ 3º No caso de beneficiários menores de 1 ano, a joia será calculada com
base na idade subtraída de um mês.
§ 4º Excepcionalmente, por recomendação do Gestor Regional e aprovação
do Gestor Institucional, será permitida a realização de campanhas para novas adesões,
com isenção de joia e estabelecida no Regulamento de Gestão.
Art. 13. A inscrição de Beneficiários dentro dos prazos estabelecidos nos
parágrafos 1º, 2º e 3º do Art. 10, isenta o Beneficiário Titular do pagamento de joia.
CAPÍTULO V
DA EXCLUSÃO DOS BENEFICIÁRIOS NO PLANO MÉDICO DA CNEN
Art. 13-A. As exclusões de plano de assistência à saúde da CNEN ocorrerão
nas seguintes situações:
a. suspensão de remuneração ou proventos, mesmo que temporariamente;
b. exoneração ou dispensa do cargo ou emprego;
c. redistribuição do cargo a outro órgão ou entidade não coberto pelo
respectivo plano;
d. licença sem remuneração;
e. decisão administrativa ou judicial;
f. voluntariamente, por opção do beneficiário; e
g. outras situações previstas em lei ou em normas do órgão regulador
h. Por inadimplência, nos termos do § 6º.
§ 1º Ressalvadas as situações previstas no caput deste artigo, a exclusão do
servidor dar-se-á, também, por fraude ou inadimplência, observadas, nesse caso, as
normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
§ 2º A exclusão do servidor implicará a exclusão de todos os seus dependentes.
§ 3º No caso de licença sem remuneração, afastamento legal, ou suspensão
temporária de remuneração ou proventos, o servidor poderá optar por permanecer no
plano de assistência à saúde suplementar da CNEN, devendo assumir integralmente,
durante o período da licença, afastamento ou suspensão, o respectivo custeio das
despesas, observado o disposto no § 3º do art. 183 da Lei nº 8.112, de 1990.
§ 4º O servidor que mantiver o recolhimento mensal de sua respectiva
contribuição ao Plano de Seguridade Social do Servidor Público, nos termos do § 3º do
art. 183 da Lei nº 8.112, de 1990, fará jus à assistência à saúde suplementar da CNEN,
observado este Regulamento Geral.
§ 5º O beneficiário excluído do plano médico da CNEN deverá entregar o seu
cartão de identificação e de todos os seus dependentes.
§ 6º Após 60 (sessenta) dias de atraso (não pagamento ou pagamento parcial
das contribuições, das coparticipações e dos encargos decorrentes, que recolhem através
de GRU), consecutivos ou não, ao longo de um ano, o Beneficiário Titular e seus
Dependentes, serão automaticamente suspensos ou desligados do PLAM-CNEN, após
previamente notificados. Esse desligamento ou suspensão não os isentará de arcar com
eventuais débitos existentes junto ao PLAM-CNEN.
CAPÍTULO VI
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
SEÇÃO 1
DOS SERVIÇOS
Art. 14. O PLAM-CNEN cobrirá
os custos relativos aos atendimentos
ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos nas Tabelas
adotadas, no Rol de Procedimentos da ANS, inclusive a Coledocolitotripsia, na Instrução
Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de dezembro de 2022 e nas Resoluções Normativas
da ANS que tratam de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
SEÇÃO 2
DAS CONSULTAS
Art.
15.
O
PLAM-CNEN
disponibilizará
aos
Beneficiários
sua
rede
credenciada.
§ 1º O não comparecimento do Beneficiário à consulta, sem o prévio cancelamento
desta, implicará no repasse integral do respectivo custo para o Beneficiário Titular.
§ 2º A realização dos seguintes procedimentos médicos não será objeto de
nova consulta:
a. Apresentação de resultados de exames e avaliação;
b. Verificação de lentes e botas ortopédicas;
c. Aplicação de medicamentos e vacinas;
d. Curativos; e
e. Remoção de imobilizações em gesso.
SEÇÃO 3
DOS EXAMES COMPLEMENTARES
Art. 16. Os Beneficiários realizarão os exames complementares na rede
credenciada mediante solicitação médica, do fisioterapeuta ou do nutricionista.
§ 1º Na solicitação de exames complementares, o profissional deverá indicar
o tipo de exame e, se necessário, o Código Internacional de Doenças (CID) ou a
Hipótese Diagnóstica (HD).
§ 2º Conforme disposto em cada Regulamento de Gestão, a realização de
alguns exames complementares está sujeita à aprovação prévia pela Auditoria
Médica.
SEÇÃO 4
DAS INTERNAÇÕES
Art. 17. Os Beneficiários terão direito, a seu critério, à internação em
enfermarias
ou
em apartamentos
individuais
nas
clínicas
e hospitais
da
rede
credenciada, salvo o disposto no parágrafo 1º do art. 47.
§ 1º As internações deverão ser autorizadas previamente pela Auditoria
Médica do PLAM-CNEN.
§ 2º Nos casos de urgência ou de emergência, a internação poderá ser realizada
sem a prévia autorização da Auditoria Médica, conforme dispuser o Regulamento de Gestão.
§ 3º Compete à Auditoria Médica fiscalizar todos os procedimentos médicos
realizados durante a internação.
§ 4º A critério da Auditoria Médica, o Beneficiário poderá ser direcionado
para internação em clínica ou hospital integrante da rede credenciada que ofereça
melhores condições de tratamento da patologia;
§ 5º Os casos de direcionamento serão definidos em cada Regulamento de
Gestão, de forma a salvaguardar o equilíbrio econômico do PLAM-CNEN e demais
aspectos técnicos.
§ 6º - O PLAM-CNEN não cobrirá despesas decorrentes de serviços de
enfermagem particular em regime de internação ou domiciliar, bem como serviços de
cuidador.
§ 7° As internações para realização de exames com a finalidade de
esclarecimento de diagnóstico são proibidas quando passíveis de execução em nível
ambulatorial, e em casos excepcionais, com base em laudo médico e prévia avaliação
da Auditoria Médica, poderão ser autorizadas.
§ 8° As internações psiquiátricas serão autorizadas exclusivamente na fase
aguda, sujeitas à avaliação da Auditoria Médica, obedecendo ao disposto na Seção 8 do
Capítulo V.
§ 9º Na situação prevista no parágrafo 1º do Art. 47, somente será oferecido
aos Beneficiários o padrão de internação em enfermaria.
§ 10. O PLAM-CNEN cobrirá as despesas de alimentação fornecida pela
clínica ou hospital ao acompanhante do Beneficiário menor de dezoito ou maior de
sessenta anos, exceto nos casos de internação em UTI ou similar.
Art. 18. A internação hospitalar poderá ser substituída pelo atendimento
domiciliar ou internação domiciliar, categorias previstas no Programa de At e n ç ã o
Domiciliar, cujas regras serão estabelecidas pelos Regulamentos de Gestão.
Art. 19. A intervenção cirúrgica ou tratamento clínico, em rede credenciada,
se
processará
mediante
solicitação
médica
que
indique
a
necessidade
do
procedimento.
§ 1° O PLAM-CNEN não autorizará internações de véspera para realização de
cirurgia, exceto nos casos justificáveis e autorizados pela Auditoria Médica.
§ 2° Nas urgências ou emergências aplicam-se as condições do Parágrafo 2°
do Art. 17.
Art. 20. Em se tratando de cirurgia plástica o PLAM-CNEN só cobrirá
reparação funcional de lesões, comprovadas com autorização da Auditoria Médica.
Art. 21. O PLAM-CNEN cobrirá a assistência ao recém-nascido, durante os
primeiros 30 (trinta) dias após o parto da Beneficiária, observada as condições de
carência.
Parágrafo
Único. A
manutenção
da
assistência ao
recém-nascido
está
condicionada ao estabelecido no parágrafo 3º do Art. 10.
SEÇÃO 5
DAS PRÓTESES
Art. 22. Serão cobertas pelo PLAM-CNEN as despesas com aquisição de
próteses, implantadas cirurgicamente, necessárias à reparação de função afetada por
lesões.
§ 1º O pedido deve ser fundamentado em laudo médico, justificando a
indicação do tratamento, ficando a critério da Auditoria Médica, a realização de
perícia.
§ 2º A cobertura de próteses se dará por aprovação da Auditoria Médica, com a
utilização de materiais nacionais, e em sua comprovada inexistência, por similar nacionalizada.
§ 3º Todas as próteses liberadas devem estar registradas na ANVISA, serem
inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico.