DOU 09/04/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 68, terça-feira, 9 de abril de 2024
ISSN 1677-7042
Seção 1
SEÇÃO 6
DA REMOÇÃO
Art. 23. As remoções por ambulância serão permitidas se satisfizerem as
seguintes condições:
a. Comprovação, por médico assistente, da necessidade de remoção do
paciente; e
b. Prévia autorização da Auditoria Médica do Plano Regional.
Parágrafo único . Os casos de emergência/urgência serão regulamentados
pelos planos regionais
SEÇÃO 7
DOS TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS
Art. 24. Todos os tratamentos especializados seriados poderão ser realizados
através da rede credenciada mediante autorização prévia da Auditoria Médica.
Art. 25. As sessões de psicoterapia referem-se aos atendimentos realizados
por psiquiatra ou psicólogo.
Parágrafo Único. O tratamento psicoterápico, quando realizado por psiquiatra
sem uso de medicamento ou por psicólogo (psicoterapia individual ou grupal, terapia
social e terapia ocupacional) seguirá regulação da ANS com DUT (Diretrizes de utilização
de procedimentos da saúde suplementar).
§ 2º Revogado
Art. 26. As sessões de
fisioterapia poderão ser realizadas, conforme
regulação da ANS.
Art. 27. As sessões de fonoaudiologia ou de psicomotricidade referem-se aos
atendimentos realizados, respectivamente, por fonoaudiólogos ou terapeuta ocupacional
e seguirá regulação da ANS.
Parágrafo Único. Revogado
Art.
28. As
aplicações de
cobaltoterapia, radioterapia,
quimioterapia
antineoplásica serão autorizadas com base em laudo médico e prévia autorização da
Auditoria Médica.
Art. 29. As aplicações de hemodiálise, em caso de insuficiência renal crônica,
serão autorizadas com base em laudo médico e prévia autorização da Auditoria
Médica.
Parágrafo
Único. Diálise
peritonial e
outras
indicações de
hemodiálise
poderão ser autorizadas pela Auditoria Médica mediante laudo do médico assistente.
Art. 30. As sessões de nutrição ficam limitadas a 12 (doze) sessões anuais,
conforme indicação do médico assistente e prévia autorização da auditoria médica.
Parágrafo Único. Ultrapassados os limites estipulados no caput deste artigo,
com base em laudo do médico assistente e prévia autorização da Auditoria Médica,
poderão ser autorizadas novas sessões com coparticipação de 100%.
Art. 31. Os exercícios ortópticos ou pleópticos serão autorizados com base
em laudo médico e prévia autorização da Auditoria Médica.
Art. 32. As sessões de acupuntura poderão ser realizadas de acordo com as
participações estipuladas nos parágrafos seguintes, desde que solicitadas e executadas
por profissional médico e mediante prévia autorização da Auditoria Médica.
§ 1º Até 20 (vinte) sessões anuais, conforme percentual estabelecido em
cada Regulamento de Gestão;
§ 2º De 21 (vinte e uma) sessões em diante, 100% (cem por cento) de
coparticipação;
§ 3º Os materiais utilizados durantes as sessões de acupuntura serão
custeados integralmente pelo Beneficiário Titular; e
§ 4º As sessões que visem os tratamentos para obesidade, tabagismo,
insônia, depressão, menopausa, stress e tensão pré-menstrual poderão ser autorizadas,
com coparticipação de 100% (cem por cento).
SEÇÃO 8
DOS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Art. 33. O tratamento de transtornos psiquiátricos codificados na CID-10, de
acordo com as diretrizes estabelecidas na Resolução do CONSU nº 11/1998 e normas
complementares, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das
lesões auto-infringidas, abrange:
a. Atendimento às emergências com transtornos psiquiátricos, que impliquem
risco de morte ou de danos físicos para o próprio paciente ou terceiros, ou em
situações de danos morais e patrimoniais importantes;
b. Psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo
prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima
de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência,
sendo limitada a 12 (doze) sessões/ano, não cumulativas;
c. Tratamentos básicos, entendendo-se como tal aqueles prestados por
médico, 
cobertura 
de 
serviços 
de 
apoio 
diagnóstico, 
tratamento 
e 
demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
d. O custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação por ano, não
cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria
psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação
de crise;
e. O custeio parcial, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação
por ano, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou
enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos
em situação de crise, com coparticipação de 30% (trinta por cento) pelo Beneficiário
Titular;
f. O custeio integral de até 15 (quinze) dias de internação, por ano, não
cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros
de
intoxicação ou
abstinência
provocados por
alcoolismo
ou
outras formas
de
dependência química que necessitem de hospitalização;
g. O custeio parcial, a partir do 16º (décimo sexto) dia de internação, por
ano, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores
de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas
de dependência química que necessitem de hospitalização, com coparticipação de 30%
(trinta por cento) pelo Beneficiário Titular; e
h. A cobertura de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de
hospital-dia para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, sendo
estendida a 180 (cento e oitenta) dias, por ano, para os diagnósticos F00 a F09, F20
a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados na CID-10.
Parágrafo único. O custeio, dentro dos prazos definidos nas alíneas d e f,
somente poderá ser parcial se houver coparticipação ou franquia para as internações
referentes às demais especialidades médicas.
SEÇÃO 9
DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Art. 34. Considera-se atendimento de urgência o evento resultante de
acidente pessoal ou de complicação no processo da gestação.
Art. 35. Considera-se atendimento de emergência o evento que implica em
risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em
declaração do médico assistente.
Art. 36. Serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência após 24
(vinte e quatro) horas da adesão do Beneficiário ao plano, inclusive se decorrentes de
complicações da gestação, cuidando inicialmente da execução das atividades e
procedimentos destinados à preservação da vida, órgãos e funções do Beneficiário,
incluindo eventual necessidade de remoção, até a saída do paciente, observando-se o
seguinte:
§ 1º Quando o atendimento de emergência for efetuado no período de
carência, é limitado a 12 (doze) horas de atendimento, nos moldes da cobertura
ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
§ 2º Quando o atendimento de urgência for decorrente de complicações no
processo gestacional e efetuado no período de carência, é limitado a 12 (doze) horas
de atendimento, nas mesmas condições estabelecidas na cobertura ambulatorial.
CAPÍTULO VII
DOS SERVIÇOS NÃO COBERTOS
Art. 37. As despesas com os seguintes serviços não terão cobertura do PLAM-CNEN:
a. Cirurgias não previstas no Código Brasileiro da Ética Médica e suas
consequências ou atos médicos com elas relacionados;
b. Atendimentos prestados antes do início da vigência ou do cumprimento
das carências;
c. Enfermagem em caráter particular em residência;
d. Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e medicamentos ainda
não reconhecidos pela ANVISA;
e. Internações por motivo de convalescença, senilidade, repouso;
f. Procedimentos que tiverem a finalidade de controle de natalidade, exceto
os métodos contraceptivos cirúrgicos (laqueadura, vasectomia e DIU), conforme Art. 10,
parágrafo 4º, da Lei nº 9.263 (12/01/1996, promulgada e publicada no DOU de
20/08/1997);
g. Tratamento em SPA, clínicas
de repouso, estada em estâncias
hidrominerais e climáticas, mesmo que por indicação médica;
h. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tiverem finalidade estética ou de
rejuvenescimento inclusive órteses e próteses para o mesmo fim;
i. Inseminação artificial;
j. Dermatologia estética;
k. Cirurgia refrativa (miopia, astigmatismo, etc), exceto para os casos de
Beneficiários que possuem grau igual ou superior a 5;
l. Exames periódicos, admissionais e demissionais de saúde;
m. Necropsia, exceto nati morto;
n. Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato e
técnica cirúrgica indicados;
o. Medicamentos em regime de assistência ambulatorial, exceto os aplicados
durante o atendimento de urgência e emergência, os oncológicos e antineopllásicos
definidos pela ANS, e os medicamentos administrados exclusivamente em unidades de
saúde e solicitados pelo medico assistente, conforme regulamentação da ANS;
p. Medicamentos, exceto quando o paciente encontrar-se em atendimento
domiciliar, conforme previsto no artigo 18 deste REGPLAM;
q. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
r. Doenças contagiosas que requeiram notificação e cujo tratamento seja
efetuado exclusivamente por sistema hospitalar da rede de saúde pública;
s. Vacinas de qualquer natureza, exceto as aplicadas durante o período de
internação de urgência ou emergência e as de isoimunização materna ao fator RH;
t. Despesas hospitalares, após a alta dada pelo médico assistente;
u. Despesas extraordinárias de contas hospitalares;
v. Doenças pré-existentes de Beneficiários Agregados, anteriores à adesão ao
PLAMCNEN, e que forem constatadas e comprovadas pela Auditoria Médica em até 2
(dois) anos a partir da data da inclusão;
w. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados
pela autoridade competente;
x. Necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
y. Aparelhos ortopédicos, com exceção dos inerentes e ligados ao ato
cirúrgico;
z. Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior; e
aa. Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina.
CAPÍTULO VIII
DO REEMBOLSO
Art. 38. O valor de reembolso concedido ao Beneficiário Titular pelos
serviços prestados por profissionais ou entidades não credenciadas, obedecerá aos
critérios, condições e tabelas estabelecidas nos Regulamentos de Gestão e à avaliação
da respectiva Auditoria Médica.
§ 1º Não caberá reembolso de despesas médicas nas cidades onde houver
rede credenciada, exceto os casos previstos em cada Regulamento de Gestão.
§ 2º Não caberá reembolso para quaisquer despesas médicas realizadas no
exterior.
§ 3º Onde não houver rede credenciada ou homologada, o reembolso será
feito com base nas tabelas de benefícios adotadas pelo PLAM-CNEN, observadas as
disposições deste REGPLAM e em cada Regulamento de Gestão.
§ 4º O prazo máximo aceito para solicitação de reembolso é de 90 (noventa)
dias, a partir da data do evento e os documentos originais, sem rasuras ou emendas,
necessários são:
a. conta discriminativa das despesas, incluindo relação com materiais,
b. medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente
com as faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de órteses, próteses e
materiais especiais;
c. recibos de pagamento dos honorários médicos, contendo assinatura e
carimbo com o número do registro junto ao Conselho Regional de Medicina-CRM;
d. relatório do profissional responsável, justificando o tratamento e o tempo
de permanência do beneficiário no hospital; e
e. laudo anatomopatológico da lesão, quando for o caso.
CAPITULO IX
DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
Art. 39. O serviço de assistência odontológica deverá ser implementado em
regulamento próprio e com recursos específicos.
CAPÍTULO X
DAS OBRIGAÇÕES E PENALIDADES
Art. 40. Do Presidente da CNEN:
a. Aprovar o Regulamento Geral do Plano Médico (REGPLAM) e suas revisões
posteriores;
b. Garantir recursos orçamentários necessários para a gestão do serviço de
assistência à saúde suplementar prestado diretamente pela CNEN, conforme Instrução
Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de dezembro de 2022;
c. Diligenciar junto ao MCTI e MGI na busca de uma política de correção dos
valores da contrapartida de responsabilidade da União no custeio da assistência à saúde
suplementar do servidor e demais beneficiários.
d. Assegurar a realização das reuniões do CCN de acordo com o calendário
estabelecido ou sempre que julgar necessário.
Art. 41. Do Gestor Institucional:
a. Submeter para aprovação do Presidente da CNEN o REGPLAM e suas
revisões;
b. Fazer cumprir o Regulamento Geral e os Regulamentos de Gestão do
PLAM/CNEN, conforme Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de dezembro
de 2022;
c. Nomear os membros do CCN eleitos de forma indireta entre os membros
dos CCRs;
d. Garantir a autonomia do CCN;
e. Convocar o CCN, sempre que julgar necessário;
f. Determinar anualmente, no início de cada ano civil, a realização de
avaliação atuarial PLAM-CNEN, que servirá de base para o estabelecimento da receita,
despesa e fundo de reserva do respectivo exercício financeiro, conforme Art.22 da
Portaria Normativa n° 1 do MPDG;
g. Zelar pela correta utilização dos recursos destinados ao PLAM-CNEN, como
também pela transparência e divulgação das informações sobre o plano;
h. Decidir sobre os casos dúbios e omissos do REGPLAM;
i. Determinar, periodicamente, a realização de auditorias de conformidade
nos Planos Regionais (SEDE-IPEN-CDTN); e
j. Garantir a autonomia dos planos regionais, especialmente em relação à
utilização de seus fundos de reserva e formulação de seus planos de custeio.
Art. 42. Do Gestor Regional:
a. Assegurar o cumprimento das determinações do Gestor Institucional;
b. Revogado.
c. Fazer cumprir o Regulamento Geral e os Regulamentos de Gestão do PLAM
CNEN, conforme Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97, de 26 de dezembro de 2022;
d. Assegurar a realização das reuniões do CCR de acordo com o calendário
estabelecido ou sempre que julgar necessário;
e. Nomear os membros do CCR eleitos de forma direta entre seus pares;

                            

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