DOU 19/04/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 76, sexta-feira, 19 de abril de 2024
ISSN 1677-7042
Seção 1
F R EQ U Ê N C I A
.
ANO
TEMPO BRUTO
D E D U ÇÕ ES
TEMPO LÍQUIDO
.
FALTAS (*)
LICENÇAS
(*)
LICENÇA 
SEM
CO N T R I B U I Ç ÃO
(*)
S U S P E N S Õ ES
(*)
DISPONIBI-
L I DA D E
(*)
OUTRA
(*)
.
.
.
.
TOTAL (em dias) =
(*) Vide períodos discriminados no verso
. CERTIFICO, em face do apurado, que o interessado conta, de efetivo exercício prestado neste Órgão, o tempo de contribuição de ____ dias, correspondente a ____ anos, ____ meses e
____ dias.
CERTIFICO que a Lei nº ___, de ___/___/___, assegura aos servidores do Estado/Município de __________ aposentadorias voluntárias, por incapacidade permanente e compulsória, e pensão
por morte, com aproveitamento de tempo de contribuição para o Regime Geral de Previdência Social ou para outro Regime Próprio de Previdência Social.
. Lavrei a Certidão, que não contém emendas nem rasuras.
Local e data: __________________________
Assinatura do servidor
Nome/Cargo/Matrícula
Visto do Dirigente do Órgão
Data: ____/____/_______
Assinatura do servidor
Nome/Cargo/Matrícula
UNIDADE GESTORA DO RPPS
. HOMOLOGO a presente Certidão de Tempo de Contribuição e declaro que as informações nela constantes correspondem à verdade.
Local e data: ____________________________________ _______________________________________________
Assinatura e carimbo do Dirigente da UG
Endereço eletrônico para confirmação desta Certidão: _______________________________
[Verso da Certidão de Tempo de Contribuição nº _____________]
.
FREQUÊNCIA - DISCRIMINAÇÃO DAS DEDUÇÕES DO TEMPO BRUTO
.
Períodos
Tempo em dias
Identificação da ocorrência
.
DE ___/___/____ A ___/___/____
.
DE ___/___/____ A ___/___/____
.
DE ___/___/____ A ___/___/____
.
DE ___/___/____ A ___/___/____
.
DE ___/___/____ A ___/___/____
.
DE ___/___/____ A ___/___/____
.
DE ___/___/____ A ___/___/____
.
TEMPO ESPECIAL INCLUÍDO, SEM CONVERSÃO, NO PERÍODO DE CONTRIBUIÇÃO COMPREENDIDO NESTA CERTIDÃO
.
Especificação do exercício do tempo especial
Período
Tempo em dias
. I - Na condição de segurado com deficiência:
. a. grave
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
. b. moderada
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
. c. leve
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
. II -
No cargo
de policial,
agente penitenciário
ou de
agente
socioeducativo.
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
. III - Em atividades sob condições especiais que prejudiquem a saúde ou a integridade física ou com efetiva exposição a agentes
químicos, físicos e biológicos prejudiciais à saúde.
.
. a. com redução do tempo para 25 anos
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
. b. com redução do tempo para 20 anos
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
. c. com redução do tempo para 15 anos
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
DE ___/___/_____ A ___/___/_____
.
TEMPO DE EFETIVO EXERCÍCIO DAS FUNÇÕES DE MAGISTÉRIO NA EDUCAÇÃO INFANTIL E NO ENSINO
FUNDAMENTAL E MÉDIO NO PERÍODO DE CONTRIBUIÇÃO COMPREENDIDO NESTA CERTIDÃO
.
Períodos
Tempo em dias
.
DE ___/___/________ A ___/___/________
.
DE ___/___/________ A ___/___/_____ ___
.
DE ___/___/________ A ___/___/________
. O B S E R V AÇÕ ES :
.
____________________________________
Assinatura do servidor que lavrou a certidão
Nome/Cargo/Matrícula
____________________________________
Assinatura do Dirigente do Órgão
Nome/Cargo/Matrícula
" (NR)
ANEXO II
(Anexo XV à Portaria MTP nº 1.467, de 2 de junho de 2022)
"ANEXO XV
(IDENTIFICAÇÃO DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE)
TERMO DE SOLICITAÇÃO DE CESSÃO DE SERVIDOR PÚBLICO EFETIVO
. Órgão ou entidade cedente:
CNPJ:
Ente Federativo de origem:
CNPJ:
. Órgão ou entidade cessionária:
CNPJ:
Ente Federativo de destino:
CNPJ:
. Servidor (a):
. Matrícula:
. Cargo:
. Fundamento Legal da Cessão:
. Cargo/função a ser ocupada:
. Reembolso:
( ) Sim
Órgão ou entidade responsável pelo ônus do ressarcimento:
( ) Não
. Ônus da remuneração a cargo:
( ) do órgão ou entidade de origem ( ) do órgão ou entidade de destino
. Retenção e recolhimento da contribuição do servidor cedido, juntamente com o
valor da contribuição patronal para o custeio da previdência social, e o repasse
dessas contribuições à unidade gestora do RPPS a que está filiado o segurado, a
cargo:
( ) do órgão ou entidade de origem ( ) do órgão ou entidade de destino
. Unidade onde serão desempenhadas as atividades:
. Localidade onde serão desempenhadas as atividades:
. Competências institucionais da unidade:
. Prazo da cessão:
( ) Determinado: dia/mês/ano a dia/mês/ano
( ) Indeterminado
" (NR)
(*) Republicada por ter saído, no DOU - Edição 75, Seção 1, pág. 99, de 18 de abril de 2024, com incorreção no original.