DOU 22/05/2024 - Diário Oficial da União - Brasil
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Nº 98, quarta-feira, 22 de maio de 2024
ISSN 1677-7042
Seção 1
Local de nascimento: cidade e estado
Nacionalidade:
Profissão: no caso dos administradores, informar o cargo exercido na pessoa
jurídica requerente
Endereço residencial: endereço, complemento, cep, bairro, município, UF, país
Telefone e e-mail de contato:
Identidade/órgão expeditor/data emissão: não aplicável a estrangeiros
CPF: ou documento equivalente, se estrangeiro
Título de eleitor: não aplicável a estrangeiros
Passaporte/país emissor: se estrangeiro
Declaro assumir integral responsabilidade pela fidelidade das informações ora
prestadas, ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda autorizada
a delas fazer, nos limites legais, em juízo ou fora dele, o uso que lhe aprouver.
Local e data:
Nome e CPF:
Observações:
- este formulário deve ser preenchido com informações de cada pessoa
natural integrante do grupo de controle, detentores de participação qualificada,
representante legal, administradores e beneficiários finais; e
- o formulário deve ser assinado digitalmente pelo representante legal da
pessoa jurídica
requerente ou por
administradores cuja
representatividade seja
reconhecida pelo estatuto ou contrato social da requerente.
ANEXO V
FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO E DECLARAÇÃO DE OBSERVÂNCIA DAS REGRAS GERAIS
RELATIVAS ÀS TRANSAÇÕES DE PAGAMENTO
1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA REQUERENTE:
Denominação social:
CNPJ:
Representante legal ou administrador: dados do signatário. Informar nome,
CPF, profissão ou cargo, telefone e e-mail
2. TIPO DE INSTITUIÇÃO AUTORIZADA PELO BANCO CENTRAL DO BRASIL:
[ ] instituição de pagamento
[ ] instituição financeira
3. DADOS CADASTRAIS:
Denominação social:
CNPJ:
Endereço principal: endereço, complemento, cep, bairro, município, UF
Nome, telefone e e-mail de contato: designar um responsável na instituição
financeira ou de pagamento pelo contato com a Secretaria de Prêmios e Apostas do
Ministério da Fazenda
Endereço eletrônico: site na web se houver
Representante legal ou administrador: dados do signatário. Informar nome,
CPF, profissão ou cargo, telefone e e-mail
4. DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS A SEREM PRESTADOS AO AGENTE OPERADOR:
Relacionar os principais serviços que a instituição prestará ao agente operador
de apostas (ex: manutenção das contas transacionais, das contas proprietárias e/ ou da
conta de reserva financeira do agente operador, etc.). Detalhar as principais atividades
envolvidas na prestação dos serviços.
5. DECLARAÇÃO
DE OBSERVÂNCIA
DAS REGRAS
GERAIS RELATIVAS
ÀS
TRANSAÇÕES DE PAGAMENTO:
As
pessoas
abaixo
identificadas,
na
condição
de
representantes
legais/administradores das pessoas jurídicas qualificadas nos itens 1 e 3, inscritas no CNPJ
...e no CNPJ..., DECLARAM à Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fa z e n d a ,
que o(s) contrato(s) de prestação de serviços firmado(s) entre (denominação social da
pessoa jurídica requerente) e (denominação social da instituição financeira ou de
pagamento) estabelece(m) as obrigações das partes para o cumprimento das regras
gerais relativas às transações de pagamento estabelecidas em regulamento específico da
Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda.
ESTAMOS CIENTES que a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda
poderá solicitar, a qualquer tempo, documentos que sustentem a presente declaração.
6. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
ASSUMIMOS integral responsabilidade pela fidelidade das declarações ora
prestadas - ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, desde
já, autorizada a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora
dele - e ESTAMOS CIENTES de que a falsidade ou a omissão nas declarações ou, ainda,
a discrepância entre as declarações e os fatos ou os dados apurados na análise poderá
acarretar o indeferimento do pleito ou a posterior revisão da decisão de autorização,
bem como configurar crime, sujeito à aplicação de sanções legais e regulamentares.
Local e data:
Representante Legal da requerente: nome e CPF
Representante Legal da instituição financeira/de pagamento: nome e CPF
Observações:
- este formulário/declaração deve ser apresentado individualmente para cada
instituição autorizada a funcionar pelo Banco Central do Brasil que prestará serviços à
pessoa jurídica requerente; e
-
este
formulário/declaração
deve
ser
assinado
digitalmente
pelos
representantes legais da pessoa jurídica requerente e da instituição autorizada a
funcionar pelo Banco Central do Brasil. Alternativamente, o formulário/declaração pode
ser assinado digitalmente por administradores cuja representatividade seja reconhecida
pelo estatuto ou contrato social.
ANEXO VI
DECLARAÇÃO DE REPUTAÇÃO ILIBADA (PESSOAS JURÍDICAS)
1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA:
[ ] pessoa jurídica requerente
[ ] controlador ou integrante do grupo de controle
[ ] detentor de participação qualificada
Denominação social:
CNPJ: ou documento equivalente, se domiciliado no exterior
Representante legal: informar nome, CPF, profissão ou cargo, telefone e e-mail.
2. DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE
DECLARO ao Ministério da Fazenda que a pessoa jurídica acima qualificada
cumpre os requisitos de idoneidade exigidos pela legislação e pela regulamentação em
vigor, inclusive em relação às seguintes questões:
a) está impedida por lei especial no Brasil ou em outras jurisdições?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
b) já foi condenada pelos crimes abaixo ou equivalentes no Brasil ou em outras jurisdições?
b.1. falimentar: Sim ( ) Não ( )
b.2. de sonegação fiscal: Sim ( ) Não ( )
b.3. de corrupção ativa: Sim ( ) Não ( )
b.4. contra a economia popular: Sim ( ) Não ( )
b.5. contra a fé pública: Sim ( ) Não ( )
b.6. contra a propriedade intelectual: Sim ( ) Não ( )
b.7. contra o Sistema Financeiro Nacional: Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
c) está declarada falida ou insolvente no Brasil ou em outras jurisdições?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
d) enquadra-se em alguma das situações abaixo?
d.1. detém participação, direta ou indireta, em Sociedade Anônima do Futebol
ou em organização esportiva profissional: Sim ( ) Não ( )
d.2. está com o direito de licitar e contratar com o Poder Público suspenso,
ou foi declarada inidônea pela Administração Pública, no âmbito federal, estadual ou do
Distrito Federal e municipal: Sim ( ) Não ( )
d.3.
teve
sua(s)
autorização(ões) cassada(s)
ou
revogada(s)
em
outras
jurisdições nos últimos cinco anos: Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
3. AUTORIZAÇÃO
AUTORIZO a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, na
análise dos requisitos de idoneidade exigidos pela legislação e pela regulamentação em
vigor, relativos ao processo de autorização de agentes operadores de apostas, a ter
acesso a informações a respeito da pessoa jurídica qualificada no item 1, constantes de
qualquer sistema público ou privado de cadastro e informações, inclusive processos e
procedimentos judiciais ou administrativos e inquéritos policiais.
4. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
ASSUMO integral
responsabilidade pela
fidelidade das
declarações ora
prestadas - ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, desde
já, autorizada a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora
dele - e ESTOU CIENTE de que a falsidade ou a omissão nas declarações ou, ainda, a
discrepância entre as declarações e os fatos ou os dados apurados na análise poderá
acarretar o indeferimento do pleito ou a posterior revisão da decisão de autorização,
bem como configurar crime, sujeito à aplicação de sanções legais e regulamentares.
Local e data:
Nome, CPF e cargo do signatário
Observações:
- no caso de resposta afirmativa a qualquer um dos questionamentos, registrar, em
"Ocorrências", a natureza, a situação da ocorrência e justificativa para que os fatos não sejam
considerados como restritivos ao cumprimento das condições regulamentares estabelecidas,
juntando a esta declaração a documentação comprobatória que julgar pertinente;
- esta declaração deve ser preenchida com informações da pessoa jurídica
requerente, de cada controlador ou integrante do grupo de controle, bem como dos
detentores de participação qualificada, se pessoas jurídicas;
- esta declaração deve ser assinada digitalmente pelo representante legal no
Brasil da pessoa jurídica identificada no item 1. No caso da pessoa jurídica requerente,
admite-se a assinatura por administradores cuja representatividade seja reconhecida pelo
estatuto ou contrato social; e
- deve-se juntar à declaração o ato de outorga de poderes ao representante
legal no Brasil da pessoa jurídica qualificada no item 1.
ANEXO VII
DECLARAÇÃO DE REPUTAÇÃO ILIBADA E DE ATENDIMENTO AOS REQUISITOS PARA
POSSE E EXERCÍCIO (PESSOAS NATURAIS)
1. RELAÇÃO COM A PESSOA JURÍDICA REQUERENTE:
[ ] controlador ou integrante do grupo de controle
[ ] detentor de participação qualificada
[ ] beneficiário final
[ ] administrador
[ ] responsável legal
2. DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE
Eu, (nome completo; CPF ou documento equivalente, se estrangeiro), na condição de
(controlador/integrante
do
grupo
de
controle/detentor
de
participação
qualificada/administrador/responsável legal) da (denominação social da pessoa jurídica
requerente), DECLARO ao Ministério da Fazenda que cumpro os requisitos de idoneidade exigidos
pela legislação e pela regulamentação em vigor, inclusive em relação às seguintes questões:
a) responde por processo criminal ou inquérito policial?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
b) responde por processo judicial ou administrativo que tenha relação com o
Sistema Financeiro Nacional?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
c) responde por processo relativo à insolvência, liquidação, intervenção,
falência ou recuperação judicial?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
d) responde por inadimplemento de obrigações?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
e) está impedido por lei especial no Brasil ou em outras jurisdições?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
f) já foi condenado pelos crimes abaixo no Brasil ou em outras jurisdições?
f.1. falimentar: Sim ( ) Não ( )
f.2. de sonegação fiscal: Sim ( ) Não ( )
f.3. de corrupção ativa ou passiva: Sim ( ) Não ( )
f.4. de concussão: Sim ( ) Não ( )
f.5. de peculato: Sim ( ) Não ( )
f.6. de prevaricação: Sim ( ) Não ( )
f.7. contra a economia popular: Sim ( ) Não ( )
f.8. contra a fé pública: Sim ( ) Não ( )
f.9. contra a propriedade intelectual: Sim ( ) Não ( )
f.10. contra o Sistema Financeiro Nacional: Sim ( ) Não ( )
f.11. que vede, ainda que temporariamente, o acesso a cargos públicos por
decisão judicial transitada em julgado: Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
h) está declarado falido ou insolvente no Brasil ou em outras jurisdições?
Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
i) enquadra-se em alguma das situações abaixo?
i.1. detém participação, direta ou indireta, em Sociedade Anônima do Futebol
ou em organização esportiva profissional: Sim ( ) Não ( )
i.2. atua como dirigente de equipe desportiva brasileira: Sim ( ) Não ( )
i.3. atua como atleta profissional, integrante de comissão técnica, árbitro ou
dirigente de equipe esportiva brasileira: Sim ( ) Não ( )
i.4. está com o direito de licitar e contratar com o Poder Público suspenso, ou
foi declarado inidôneo pela Administração Pública, no âmbito federal, estadual ou do
Distrito Federal e municipal: Sim ( ) Não ( )
i.5. é cônjuge, companheiro ou parente em linha reta ou colateral, por
consanguinidade ou afinidade, até o terceiro grau, de servidores públicos ou prestadores
de serviços que atuem na área do Ministério da Fazenda responsável pelo processo de
outorga das autorizações para exploração comercial da modalidade lotérica de aposta de
quota fixa. Sim ( ) Não ( )
Ocorrências: (detalhar ou informar "nada a declarar")
3. DECLARAÇÃO DE ATENDIMENTO AOS REQUISITOS PARA POSSE E EXERCÍCIO
(APENAS NO CASO DE ADMINISTRADORES)
a) possuo experiência profissional mínima de três anos em área conexa àquela
que atuarei como administrador: Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( )
Detalhar: apresentar breve histórico profissional, anexar comprovante
b) possuo formação acadêmica de nível superior em área compatível com o
cargo de administrador que exercerei: Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( )
Detalhar: informar curso, ano de conclusão e instituição de ensino, anexar comprovante
4. AUTORIZAÇÃO
AUTORIZO a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, na análise
dos requisitos de idoneidade exigidos pela legislação e pela regulamentação em vigor, relativos
ao processo de autorização de agentes operadores de apostas, a ter acesso a informações a
meu respeito, constantes de qualquer sistema público ou privado de cadastro e informações,
inclusive processos e procedimentos judiciais ou administrativos e inquéritos policiais.
5. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
ASSUMO integral
responsabilidade pela
fidelidade das
declarações ora
prestadas - ficando a Secretaria de Prêmios e Apostas do Ministério da Fazenda, desde
já, autorizada a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora
dele - e ESTOU CIENTE de que a falsidade ou a omissão nas declarações ou, ainda, a
discrepância entre as declarações e os fatos ou os dados apurados na análise poderá
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