DOU 04/06/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 105, terça-feira, 4 de junho de 2024
ISSN 1677-7042
Seção 1
ANEXO I
Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024
FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO
. Gex/APS:
. Para:
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Data:____/_____/____ Assinatura/Matrícula/CRESS
ANEXO II
Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024
FORMULÁRIO DE PARECER SOCIAL
. NB:
Espécie:
Gex/APS:
. Setor solicitante:
. Objetivo:
.
Sexo:
Idade:
Estado civil:
Escolaridade:
. Requerente:
. Segurado:
. Elementos relevantes:
.
Parecer conclusivo:
.
Data:____/_____/____
A s s i n a t u r a / M a t r í c u l a / C R ES S
ANEXO III
Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024
FORMULÁRIO DE ESTUDO EXPLORATÓRIO DOS RECURSOS SOCIAIS
. 1. Identificação:
Nome da Instituição/Grupo: __________________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________________________________
Bairro:_________________________________________ E-mail:_____________________________________________________________
Cidade:___________________________________________________________________________________________________________
Estado:___________________________________________________________________________________________________________
. CEP: ____________________________________________ Telefone: _________________________________________________________
Ônibus:___________________________________________________________________________________________________________
Órgão mantenedor: _________________________________________________________________________________________________
. 2. Finalidade da Instituição/Grupo:
.
3. Serviços prestados/atividades da Instituição/Grupo:
.
4. Usuário da Instituição/Grupo:
Descrição do usuário: ________________________________________________________________________________________________
Faixa etária: ________________________________________________________________________________________________________
Forma de acesso e permanência: _______________________________________________________________________________________
Horário de atendimento aos usuários: ___________________________________________________________________________________
Território de abrangência: ____________________________________________________________________________________________
. 5. Documentação exigida:
.
6. Outros dados complementares:
.
7. Representante legal da Instituição/Grupo:
Nome:____________________________________________________________________________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________________________________________________