DOU 04/06/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 105, terça-feira, 4 de junho de 2024
ISSN 1677-7042
Seção 1
. 8. Responsável pelas informações:
Nome: ___________________________________________________________________________________________________________
Cargo: ___________________________________________________________________________________________________________
Data: ____________________________________________________________________________________________________________
. 9. Assistente social responsável pelo levantamento das informações:
Nome: __________________________________________________________________________________________________________
Matrícula: ______________________________ _____________CRESS: ______________________________________________________
ANEXO IV
Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE ACOMPANHANTE NA AVALIAÇÃO SOCIAL
. 1. Nome do Requerente:_________________________________________________________________________________________________
2. Número do Benefício - NB: _______________________________________________________________________________________________________________
_______________, _____de __________________
.
__________________________________________________
Assinatura do Solicitante
.
Nome do acompanhante: ________________________________________________________________________________________________
RG/CI: ______________________________ _____________CPF: ______________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________________________________
Grau de parentesco (se houver):____________________________________________Telefone: (___) __________________________________
Motivo da solicitação:__________________________________________________________________________________________________
. ____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
. Declaração do acompanhante
Declaro estar ciente que não será permitido, ao acompanhar o ato da avaliação social, interferir de qualquer forma na sua realização, sob as penas da lei.
____________________, ______ de ______________ de______
.
__________________________________________________
Assinatura do Acompanhante
ANEXO V
Portaria DIRBEN/INSS Nº 1208, de 29 de maio 2024
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES SOCIAIS
. Formulário nº:
Data: ____/____/____
APS:
. Ao(À)
. Solicitamos a colaboração de nos fornecer os dados abaixo relacionados, para fins de subsidiar a AVALIAÇÃO SOCIAL da pessoa com deficiência, com vistas ao reconhecimento
inicial de direito ao Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social - BPC.
As informações referentes ao Relatório Social serão utilizadas exclusivamente para a análise do benefício pleiteado e contam com autorização do usuário interessado ou seu
representante legal.
(Lei nº 8.742/93; Lei nº 8.662/93; Decreto nº 6.214/2007; Resolução do Conselho Federal de Serviço Social nº 273/93 e Portaria MDS nº 44/2009).
Ressaltamos que as informações solicitadas deverão retornar ao INSS em até 30 (trinta) dias.
. Assistente social solicitante
. Nome:
Matrícula:
Telefone:
. C R ES S :
Assinatura
. Avaliado(a) ou representante legal
. Nome Avaliado(a):
NB:
. Nome Representante Legal:
. Autorizo, em caráter confidencial, utilizar as informações que se fizerem necessárias para compor o Relatório Social e informações complementares.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Assinatura do(a) Avaliado(a) ou Representante Legal
. 1. Relatório social (Preenchimento exclusivo do assistente social)
.
Emitir Relatório Social informando a situação de vulnerabilidade social do(a) avaliado(a), com destaque para:
.
OBS: Favor anexar o Relatório Social a esta SIS.
. 2. Informações complementares (Preenchimento por outros profissionais)
.
Emitir informações sobre a situação do(a) avaliado(a), com destaque para:
.
OBS: Favor anexar as informações a esta SIS.