DOU 16/08/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 158, sexta-feira, 16 de agosto de 2024
ISSN 1677-7069
Seção 3
ORÇAMENTO (Poderão ser utilizadas quantas vias forem necessárias para a discriminação de todos os
custos do projeto)
. .Descrição
.Valor unitário
. Valor
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VALOR DO PROJETO
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Valor Total do Projeto (incentivo solicitado) R$
DADOS BANCÁRIOS
. . BA N CO :
AG E N C I A :
CONTA CORRENTE:
Declaro conhecer as disposições do Mulheres Indígenas: Tecendo o Bem
Viver/2024, para Inscrição de projetos para o ano de 2024 e ainda ter conhecimento de
que a ausência de qualquer documento obrigatório e/ou preenchimento incorreto do
formulário-padrão poderão resultar na desclassificação do projeto.
(Cidade/Estado)_____________________, _____ de ______________ de 2024.
__________________________________________
Assinatura do presidente
ANEXO III
DECLARAÇÃO DE INDICAÇÃO DE PROPONENTE PARCEIRO
Nós,
membros 
do
(a) 
coletivo/comunidade
denominado(a)
______________________________________________, declaramos que,
em reunião
realizada no dia ________, do mês de ___________ do ano de 2024, decidimos apresentar
a inscrição para o Edital Mulheres Indígenas: Tecendo o Bem Viver/2024.
Nesta reunião, nomeamos o(a) (nome
da pessoa física ou jurídica)
___________________, inscrito(a) no CPF (no caso de pessoa física) ou CNPJ (no caso de
pessoa jurídica): ______________, como Proponente Parceiro, figurando como nosso(a)
representante e responsável pela inscrição da iniciativa que concorrerá ao apoio financeiro,
bem como para receber o pagamento do recurso em nosso nome.
Autorizamos o(a) representante acima indicado(a) a efetuar a inscrição da iniciativa,
a receber o Apoio Financeiro e a apresentar o relatório descritivo nos termos do Edital.
Nesses termos, estamos cientes que, caso a iniciativa venha a ser selecionada, os
recursos do Apoio Financeiro serão depositados exclusivamente em conta bancária a ser
oportunamente indicada pelo(a) representante indicado(a) e reconhecido(a) nesta declaração.
Estamos cientes que o Ministério dos Povos Indígenas não se responsabilizará
se o(a) representante indicado(a) pelo Coletivo ou Comunidade fizer destinação dos
recursos do apoio financeiro em desacordo com o pactuado com os demais membros, ou
por qualquer outra irregularidade praticada na destinação dos recursos, e que o(a)
representante indicado(a) responderá, na forma da legislação civil, em casos de desvio de
recursos ou outras irregularidades.
Declaramos ter ciência de todas as regras do Edital e estarmos de acordo com seus termos.
_____________________, _____/____/2024
(Cidade/Estado)
Assinatura do(a) Proponente Parceiro
Nome:
C P F/ C N P J :
Membros integrantes do coletivo/comunidade maiores de 18 anos:
. .1. Nome completo:
. .RG ou CPF:
. .Assinatura:
. .2. Nome completo:
. .RG ou CPF:
. .Assinatura:
. .3. Nome completo:
. .RG ou CPF:
. .Assinatura:
. .4. Nome completo:
. .RG ou CPF:
. .Assinatura:
. .5. Nome completo:
. .RG ou CPF:
. .Assinatura:
ANEXO IV
DECLARAÇÃO DE HABILITAÇÃO TÉCNICA
__________________________________________________________
(qualificação da pessoa física ou jurídica), DECLARO, para fins de comprovação junto ao
chamamento público do Edital Mulheres Indígenas: Tecendo o Bem Viver/2024, conforme
o item 8 e seguintes do referido edital, que possuo capacidade técnica e competência
institucional para executar o objeto proposto.
_____________________, _____/____/2024
(Cidade/Estado)
Assinatura Proponente
Assinatura do Proponente Parceiro (se houver)
ANEXO V
DECLARAÇÃO DE AUTENTICIDADE DA DOCUMENTAÇÃO
_____________________________________________________ (qualificação da
pessoa física ou jurídica), DECLARO, para fins de comprovação junto ao chamamento
público do Edital Mulheres Indígenas: Tecendo o Bem Viver/2024, conforme o item 8 e
seguintes do referido edital, que toda documentação apresentada é idêntica à original sob
pena de incorrer nas cominações previstas nas esferas cível, criminal e administrativa, e
que fornecerei documentação complementar, caso necessário.
_____________________, _____/____/2024
(Cidade/Estado)
Assinatura Proponente
Assinatura Parceiro(a) (se couber)
ANEXO VI
ROTEIRO PARA APRESENTAÇÃO EM VÍDEO
O vídeo não deve ter mais que 10 minutos de duração e deverá atender às
exigências do Edital, contendo as seguintes informações:
1. Apresentação do proponente e da proposta; deixando claro: nome do proponente;
nome da aldeia e da terra indígena; da instituição que vai executar o projeto (se houver);
2. Justificativa - falar qual a importância do projeto para a comunidade e como
ele irá contribuir para a mesma;
3. Apresentar de forma simples como o projeto será executado e em que tempo;
4. Apresentar como o será empenhado e gasto o recursos;
5. Conclusão - quaisquer outras informações que se considerar importantes.
ANEXO VII
DECLARAÇÃO DAS LIDERANÇAS
Nós, 
lideranças 
comunitárias 
abaixo
identificadas 
da 
etnia
_________________________________________, 
da 
aldeia/comunidade
______________________________________, 
da
Terra 
Indígena/Reserva/Acampamento
________________________________________,
no 
município
de
_______________________________, no estado de(o) __________________________________,
nos termos do inteiro teor da da Convenção nº 169/OIT, sobre Povos Indígenas e Tribais,
promulgada integralmente no Brasil em 2004, conforme o Decreto nº 5.051/2004, e consolidada
em 2019 por meio do Decreto nº 10.088/2019, de 05.11.2019,
DECLARAMOS PARA FINS DE PERTENCIMENTO ÉTNICO que o senhor(a)
_____________________________________
portador(a) 
do
RG
nº
_____________________ e CPF nº _____________________, É INDÍGENA vinculado(a) à
nossa aldeia/comunidade.
DECLARAMOS ainda, que temos conhecimento que a falsidade implicará nas
penalidades cabíveis, previstas no artigo 299* do Código Penal e às demais combinações
legais aplicáveis.
_____________________________, de _____________________ de 20____.
Nome 
legível:___________________________________________
Função:
_________________________
CPF: ____________________ RG: _________________________
Assinatura: _____________________________________________
Nome 
legível:___________________________________________
Função:
_________________________
CPF: ____________________ RG: _________________________
Assinatura: _____________________________________________
Nome 
legível:___________________________________________
Função:
_________________________
CPF: ____________________ RG: _________________________
Assinatura: _____________________________________________
*Código Penal - FALSIDADE IDEOLÓGICA
Art. 299: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele
devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser
escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é
público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.
ANEXO VIII
AU T O D EC L A R AÇ ÃO
Eu, ______________________________________________________, estado
civil ______________________, portador do RG nº _____________________ e CPF nº
_____________________ nos termos do parágrafo 2 do artigo 1º da Convenção nº
169/OIT, sobre Povos Indígenas e Tribais, promulgada integralmente no Brasil em 2004,
conforme o Decreto nº 5.051/2004, e consolidada em 2019 por meio do Decreto nº
10.088/2019, de 05.11.2019, DECLARO PARA FINS DE COMPROVAÇÃO DE PERTENCIMENTO
ÉTNICO que
SOU INDÍGENA
da etnia
_____________________________________,
vinculado à aldeia/comunidade ______________________________________, na Terra
Indígena/Reserva/Acampamento 
________________________________________, 
no
município
de
_______________________________, 
no
estado
de(o)
__________________________________.
DECLARO
ainda sob
os termos
da Lei
nº 7.115/1983
que posso
ser
encontrado/notificado 
no(s) 
seguinte(s) 
endereço/residência/domicílio:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________
DECLARO ainda, que tenho conhecimento que a falsidade implicará nas
penalidades cabíveis, previstas no artigo 299* do Código Penal e às demais combinações
legais aplicáveis.
_____________________________, de _____________________ de 20____.
____________________________________________
Assinatura
*Código Penal - FALSIDADE IDEOLÓGICA
Art. 299: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele
devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser
escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é
público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.
ANEXO IX
DECLARAÇÃO E TERMO DE COMPROMISSO
Eu, _________________________________, Brasileira, Solteira, Estudante e
Cacica, inscrita no CPF Nº _____._______.______-___, portadora da carteira da identidade
Nº _________, expedida pelo órgão __________, residente no seguinte endereço: Aldeia
_________, Terra indígena _________, Cidade - ESTADO, abaixo assinado,
DECLARO que não usarei os recursos do Ministérios do Povos Indígenas para
financiar ou para me envolver em qualquer atividade considerada como lobby direto,
indireto ou atividades de base. Garanto, por meio da presente Declaração e Termo de
Compromisso, que não usarei os recursos financeiros (diretamente, indiretamente,
parcialmente ou integralmente), para participar ou intervir (incluindo publicação e
disseminação de declarações) em qualquer campanha política em nome ou em oposição a
qualquer candidato a cargos públicos ou para fornecer benefícios (gerais ou específicos) a
qualquer partido político ou candidato a cargo político, entre outros. Declaro que aceitei
por livre espontânea vontade participar do Edital Mulheres Indígenas: Tecendo o Bem
Viver/2024 destinado a associações, coletivos de mulheres indígenas ou liderado por
mulheres indígenas. Declaro, igualmente, estar ciente das obrigações do referido edital.
Reconheço, por fim, que aceitei assinar este termo por livre e espontânea vontade e que
inexiste cerceamento de minhas atividades de liberdade de expressão e de livre
associação.
_____________________________, de _____________________ de 20____.
_____________________________________________________
Assinatura

                            

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