DOU 19/09/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 182, quinta-feira, 19 de setembro de 2024
ISSN 1677-7069
Seção 3
Orelha Esquerda
. .Frequência
.Decibéis (dB)
. .500 Hz
.dB
. .1.000 Hz
.dB
. .2.000 Hz
.dB
. .3.000 Hz
.dB
. .Média
.dB
Orelha Direita
. .Frequência
.Decibéis (dB)
. .500 Hz
.dB
. .1.000 Hz
.dB
. .2.000 Hz
.dB
. .3.000 Hz
.dB
. .Média
.dB
A patologia está codificada sob o CID:
Resultado da Audiometria:
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID):
Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos papéis falsificados
ou alterados (art.304)".
Nome do Médico:
N° do Registro no Conselho Profissional:
Estado:
Assinatura e carimbo:
Local e data
ANEXO X - LAUDO MÉDICO PARA COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA-DEFICIÊNCIA VISUAL
Nome do(a) Candidato(a):
Programa de Residência:
CPF:
Laudo Médico (restrito ao médico)
Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residências em , da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a) candidato(a) , Identidade n° , é considerado(a) pessoa com
deficiência por apresentar a(s) seguinte(s) condição(ões):
Deficiência Visual
( ) cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica.
( ) baixa visão: acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica.
( ) somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor a 60°.
A patologia está codificada sob o CID: ,
Resultado da Acuidade Visual Bilateral (com a melhor correção óptica) em 20/ :
Olho Esquerdo:
Olho Direito:
Resultado da Campimetria Visual (em graus):
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
Visão monocular
Conforme a Lei nº 14.126/2021 e a Súmula AGU n° 45 de 14/09/2009.
A patologia está codificada sob o CID:
Resultado da Acuidade Visual Bilateral (com a melhor correção óptica) em 20/ :
Olho Esquerdo:
Olho Direito:
Resultado da Campimetria Visual:
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID).
Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos papéis falsificados
ou alterados (art.304)".
Nome do Médico:
N° do Registro no Conselho Profissional:
Estado:
Assinatura e carimbo:
Local e data
ANEXO XI - LAUDO MÉDICO PARA COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA PARA INGRESSO NOS CURSOS DE GRADUAÇÃO DA UFRGS - DEFICIÊNCIA MENTAL
Nome do(a) Candidato(a):
Programa de Residência:
CPF:
Laudo Médico (restrito ao médico)
Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residências em , da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a) candidato(a) , Identidade n° , é considerado(a) pessoa com
deficiência por apresentar funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades
adaptativas (assinalar as áreas limitadas):
( ) comunicação ( ) cuidado pessoal ( ) habilidades sociais ( ) saúde e segurança( ) lazer( ) trabalho ( ) habilidades acadêmicas ( ) utilização dos recursos da comunidade
A deficiência se manifestou antes dos 18 anos? ( ) sim ( ) não
Qual a idade de início da deficiência? anos
A inteligência do candidato, aferida pelo teste , situa-se significativamente abaixo dos parâmetros da normalidade, com Quociente de Inteligência (QI) firmado em , a partir da
avaliação psicológica.
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
A patologia que deu origem à deficiência está codificada sob o CID:
A patologia atual está codificada sob o CID:
Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID).
Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos papéis falsificados
ou alterados (art.304)".
Nome do Médico:
N° do Registro no Conselho Profissional:
Estado:
Assinatura e carimbo:
Local e data
ANEXO XII - LAUDO MÉDICO PARA COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA - ESPECTRO AUTISTA
Nome do(a) Candidato(a):
Programa de Residência:
CPF:
Laudo Médico (restrito ao médico)
Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residências em , da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a) candidato(a) , Identidade n° , é considerado(a) pessoa com
transtorno do espectro autista, sendo portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos:
( ) I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por:
( ) deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social;
( ) ausência de reciprocidade social;
( ) falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento.
( ) II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades manifestados por: