DOU 19/09/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 182, quinta-feira, 19 de setembro de 2024
ISSN 1677-7069
Seção 3
ANEXO I - AUTODECLARAÇÃO PRETO OU PARDO
Eu, , RG, CPF, declaro para o fim específico de atender ao Edital do Programa de Residência em , da Universidade Federal do Rio Grande de Sul, que sou uma pessoa .
Declaro ainda que os seguintes motivos justificam minha autodeclaração:
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste Edital.
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO II - AUTODECLARAÇÃO INDÍGENA
Eu, ,RG , CPF, declaro para o fim específico de atender ao Edital do Programa de Residência em ,da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que sou pertencente ao Povo Indígena
(identificar a Etnia) e membro da Comunidade Indígena (nome da Terra Indígena ou Acampamento) situada no(s) Município(s) de (Estado).
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste Edital.
Local e data
Assinatura do declarante
Cacique/Lideranças/Chefe da Comunidade Indígena:
Nome:
Identidade:
CPF:
Assinatura:
Cacique/Lideranças/Chefe da Comunidade Indígena:
Nome:
Identidade:
CPF:
Assinatura:
OU Anuência de representante de Instituição pública ou constituída pela sociedade civil reconhecida pela comunidade:
Nome:
Identidade/CNPJ:
Assinatura:
ANEXO III - AUTODECLARAÇÃO QUILOMBOLA
Eu, , RG, CPF, declaro para o fim específico de atender ao Edital do Programa de Residência em, da Universidade Federal do Rio Grande de Sul, que sou uma pessoa .
Declaro ainda que os seguintes motivos justificam minha autodeclaração:
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste Edital.
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO IV - AUTODECLARAÇÃO PESSOA COM DEFICIÊNCIA
Eu, , RG, CPF, declaro para o fim específico de atender ao Edital do Programa de Residência em , da Universidade Federal do Rio Grande de Sul, que sou uma pessoa com deficiência
.
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste Edital.
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO V - AUTODECLARAÇÃO DE IDENTIDADE TRANS
Eu, (nome social), civilmente registrado(a) como, RG nº ,CPF nº , residente e domiciliado(a) à , candidato(a) a vaga do Edital do Programa de Residência em , da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, DECLARO que sou , (TRAVESTI, HOMEM TRANS, MULHER TRANS).
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste Edital.
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO VI - AUTODECLARAÇÃO DE PESSOA REFUGIADA OU COM VISTO HUMANITÁRIO
Eu, , RG, CPF, declaro para o fim específico de atender ao Edital do Programa de Residência em , da Universidade Federal do Rio Grande de Sul, que sou uma pessoa .
Declaro ainda que os seguintes motivos justificam minha autodeclaração:
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste Edital.
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO VII - AUTODECLARAÇÃO DE PESSOA MIGRANTE EM CONDIÇÃO DE VULNERABILIDADE SOCIAL.
Eu , RG, CPF, declaro para o fim específico de atender ao Edital do Programa de Residência em , da Universidade Federal do Rio Grande de Sul, que sou uma pessoa .
Declaro ainda que os seguintes motivos justificam minha autodeclaração:
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste Edital.
Local e data
Assinatura do declarante
ANEXO VIII - LAUDO MÉDICO PARA COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA - DEFICIÊNCIA FÍSICA
Nome do(a) Candidato(a):
Programa de Residência:
CPF:
Laudo Médico (restrito ao médico)
Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residência em , da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a) candidato(a) , Identidade n° , é considerado(a) pessoa com
deficiência por apresentar alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de
(assinalar abaixo):
( ) paraplegia ( ) paraparesia ( ) monoplegia ( ) monoparesia ( ) triplegia ( ) triparesia ( ) tetraplegia( ) tetraparesia ( ) hemiplegia ( ) hemiparesia ( ) ostomia ( ) nanismo ( ) amputação
ou ausência de membro(s) ( ) paralisia cerebral ( ) membro(s) com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho
de funções.
Descrever abaixo quais são as funções prejudicadas:
A patologia está codificada sob o CID:
Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID).
Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos papéis falsificados
ou alterados (art.304)".
Nome do Médico:
N° do Registro no Conselho Profissional: Estado: Assinatura e carimbo:
Local e data
ANEXO IX - LAUDO MÉDICO PARA COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA - DEFICIÊNCIA AUDITIVA
Nome do(a) Candidato(a):
Programa de Residência:
CPF:
Laudo Médico (restrito ao médico)
Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residências em , da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a) candidato(a) , Identidade n° , é considerado(a) pessoa com
deficiência por apresentar perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (41 dB) ou mais, aferida pela média aritmética no audiograma nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000
Hz e 3.000 Hz.