DOU 19/09/2024 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 182, quinta-feira, 19 de setembro de 2024
ISSN 1677-7069
Seção 3
( ) comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns;
( ) excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamentos ritualizados;
( ) interesses restritos e fixos.
Qual a idade de início das manifestações clínicas? anos
A patologia que deu origem à deficiência está codificada sob o CID:
A patologia atual está codificada sob o CID:
Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID).
Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos papéis falsificados
ou alterados (art.304)".
Nome do Médico:
N° do Registro no Conselho Profissional:
Estado:
Assinatura e carimbo:
Local e data
ANEXO XIII - LAUDO MÉDICO PARA COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA - DEFICIÊNCIA MÚLTIPLA
Nome do(a) Candidato(a):
Programa de Residência:
CPF:
Laudo Médico (restrito ao médico)
Atesto, para fins de ingresso no Programa de Residências em , da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o(a) candidato(a) , Identidade n° , é considerado(a) pessoa com
deficiência por apresentar a(s) seguinte(s) condição(ões):
Deficiência Física - alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de
(assinalar abaixo):
( ) paraplegia ( ) paraparesia ( ) monoplegia ( ) monoparesia ( ) triplegia ( ) triparesia ( ) tetraplegia ( ) tetraparesia ( ) hemiplegia ( ) hemiparesia ( ) ostomia ( ) nanismo ( ) amputação
ou ausência de membro(s) ( ) paralisia cerebral ( ) membro(s) com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho
de funções.
Descrever abaixo quais são as funções prejudicadas:
A patologia está codificada sob o CID:
Deficiência Auditiva
( ) perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (41 dB) ou mais, aferida pela média aritmética no audiograma nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 3.000
Hz.
Orelha Esquerda
.
.Frequência
.Decibéis (dB)
.
.500 Hz
.dB
.
.1.000 Hz
.dB
.
.2.000 Hz
.dB
.
.3.000 Hz
.dB
.
.Média
.dB
Orelha Direita
.
.Frequência
.Decibéis (dB)
.
.500 Hz
.dB
.
.1.000 Hz
.dB
.
.2.000 Hz
.dB
.
.3.000 Hz
.dB
.
.Média
.dB
A patologia está codificada sob o CID:
Resultado da Audiometria:
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
Deficiência Visual
( ) cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica.
( ) baixa visão: acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica.
( ) somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor a 60°.
A patologia está codificada sob o CID:
Resultado da Acuidade Visual Bilateral (com a melhor correção óptica) em 20/:
Olho Esquerdo:
Olho Direito:
Resultado da Campimetria Visual (em graus):
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
Visão monocular
Conforme a Lei nº 14.126/2021 e a Súmula AGU n° 45 de 14/09/2009.
A patologia está codificada sob o CID:
Resultado da Acuidade Visual Bilateral (com a melhor correção óptica) em 20/ :
Olho Esquerdo:
Olho Direito:
Resultado da Campimetria Visual:
Nome do(a) Profissional:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
Deficiência Mental - funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades
adaptativas (assinalar as áreas limitadas):
( ) comunicação ( ) cuidado pessoal ( ) habilidades sociais ( ) saúde e segurança ( ) lazer ( ) trabalho ( ) habilidades acadêmicas ( ) utilização dos recursos da comunidade
A deficiência se manifestou antes dos 18 anos? ( ) sim ( ) não
Qual a idade de início da deficiência? anos
A inteligência do candidato, aferida pelo teste , situa-se significativamente abaixo dos parâmetros da normalidade, com Quociente de Inteligência (QI) firmado em , a partir da
avaliação psicológica.
Nome do(a) profissional que realizou a testagem Psicométrica:
Profissão:
N° Registro no Conselho Profissional:
Data da realização:
A patologia que deu origem à deficiência está codificada sob o CID:
A patologia atual está codificada sob o CID:
Transtorno do Espectro Autista
É considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos:
( ) I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por:
( ) deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social;
( ) ausência de reciprocidade social;
( ) falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento.
( ) II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades manifestados por:
( ) comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns;
( ) excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamentos ritualizados;
( ) interesses restritos e fixos.
Qual a idade de início das manifestações clínicas? anos
A patologia que deu origem à deficiência está codificada sob o CID:
A patologia atual está codificada sob o CID:
Autorizo as informações contidas neste laudo médico e a divulgação do Código Internacional de Doenças (CID).
Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal
Declaro estar ciente de que é crime, previsto no Código Penal: "dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso (art. 302)" ou "fazer uso de qualquer dos papéis falsificados
ou alterados (art.304)"
Nome do Médico:
N° do Registro no Conselho Profissional: Estado:
Assinatura e carimbo:
Estou ciente de que, sendo constatada a prestação de informação falsa e/ou identificadas fraudes nos documentos entregues, estarei sujeito às penalidades previstas neste Edital.
Local e data