DOE 19/09/2024 - Diário Oficial do Estado do Ceará

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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO | SÉRIE 3 | ANO XVI Nº178 | FORTALEZA, 19 DE SETEMBRO DE 2024

VII. Participar dos processos de educação permanente e qualificações pertinentes;

VIII. Contribuir para que o domicílio esteja preparado e seja o principal locus de cuidado, sempre que desejado e possível.

IX. Pactuar fluxos para atestado de óbito, devendo ser preferencialmente emitido por médico da Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar
(EMAD) ou da Equipe de Atenção Básica do respectivo território;

X. Integrar os cuidados paliativos na rede de atenção à saúde.
9. Cuidado à Pessoa com Alzheimer e outras Demências
9.1 Identificação do usuário com demência e itinerário terapêutico

I. Identificar os medicamentos dispensados pelo componente especializado para avaliar o tipo e quantitativo de medicamentos disponibilizados e
utilizados pelas pessoas com demência no Estado.

II. A Atenção Primária à Saúde (APS) de cada município deverá identificar as pessoas com Alzheimer ou outra demência, por diagnóstico já
confirmado em algum serviço de saúde.

III. Nos casos de suspeita de demência, aplicar o instrumento de rastreio de demência (Questionário de Mudança Cognitiva - QMC) pelos agentes
de saúde. Em caso positivo ou em dúvida diagnóstica, encaminhar para primeira avaliação na Unidade Básica de Saúde (UBS), para diagnóstico.

IV. Na UBS deverá ser realizada a primeira avaliação cognitiva por meio do Mini-exame do estado mental (MEEM) e só então encaminhar ao serviço
especializado para acompanhamento caso seja observada alterações ou dúvidas diagnósticas.
9.2 Cuidado Integral à Pessoa com Alzheimer e outras Demências
O cuidado às pessoas com suspeita ou diagnóstico de demência deve seguir protocolos estruturados para cada realidade institucional, porém alguns critérios
básicos devem ser seguidos. Esta Linha de Cuidado entende que o apoio às equipes de cuidado territoriais, existentes em cada município e que também
fazem parte do cuidado ampliado, deve ser continuado e poderá ser prestado à distância, utilizando-se tecnologias de telessaúde. Assim, um turno do Serviço
de atenção secundária especializada será reservado para o médico prestar esse suporte, ficando disponível para os profissionais das demais Coordenadorias
Regionais de Saúde da Região.
I- A equipe de saúde da família e demais trabalhadores da APS, aplicará um instrumento de triagem, sugere-se o QMC , validado para tal, nas pessoas com
alguma queixa cognitiva própria ou vindo de algum familiar. Aqueles com QMC maior que 4 pontos, deverão passar por avaliação médica.
II. Confirmação de casos suspeitos: Quando o QMC alterado (maior que 4), deverá ser aplicado o MEEM. O paciente cujo resultado do MEEM for alterado,
considerando a faixa de normalidade baseado na escolaridade, a pessoa deverá ser atendida pelo médico da unidade para confirmação e solicitação dos
exames complementares necessários conforme portaria vigente. Caso os exames complementares não apresentem alteração potencialmente reversível e
constatado déficit cognitivo, deve ser encaminhado aos serviços de referência de Atenção Ambulatorial Especializada da Região de Saúde ou Equipe eMulti
com geriatra ou psiquiatra da APS.
Os Serviços de Diagnóstico e de Acompanhamento de Demências para confirmação do diagnóstico. Para o encaminhamento, é necessária a inclusão no
Sistema de Regulação do estado ou município.
III. Nos casos em que a suspeita de demência não for confirmada, no Serviço de Diagnóstico, a pessoa retornará aos cuidados da Atenção Primária em Saúde
acompanhada de contra-referência e pode ser reencaminhada para atenção especializada a qualquer momento.
9.3 Acompanhamento e Habilitação/Reabilitação
O cuidado direto ao paciente, durante o seguimento, será prestado pelo médico geriatra, neurologista ou psiquiatra no Serviço de Atenção Especializada e
pelos profissionais da Equipe de Habilitação/Reabilitação cognitiva.
Para cada paciente deve ser elaborado um Plano Terapêutico Singular (PTS) integrando os diagnósticos e as estratégias terapêuticas dos diversos profissionais
assistentes. O PTS deverá ser elaborado logo após a avaliação visando identificar potencialidades da pessoa com demência, de sua família e/ou atendentes
pessoais, bem como as características de funcionalidade, independência, comunicação, interação e comportamento.
Há de ser um plano terapêutico único que será aplicado por todas as especialidades e conter as metas a serem atingidas e o prazo para reavaliação.
No intuito de organizar o cuidado e assegurar o acesso às Equipes de Habilitação/Reabilitação, o perfil de usuários deverá ser usuário com demência.
A Equipe de Habilitação/Reabilitação fará avaliações periódicas, no máximo a cada seis meses, do grau de funcionalidade das pessoas acompanhadas. Para
aqueles que apresentem menor grau de incapacidade (Transtorno Cognitivo Leve), será feito o encaminhamento para seguimento no município de origem,
mantendo os atendimentos pelo Serviço de Acompanhamento. Cabe à Equipe de Gestão do Cuidado apoiar as articulações para o seguimento no município.
As Equipes de Habilitação\Reabilitação devem manter um turno para apoio matricial aos municípios no tocante aos atendimentos de pessoas que estão na
linha de cuidado, mas que ainda não estão em acompanhamento pela Equipe de Habilitação\Reabilitação por conta da estratificação de risco.
9.4 Da Reavaliação
Sugere-se reavaliação semestral ou quando houver necessidade. Na reavaliação são aplicados os mesmos instrumentos da avaliação. Nestes momentos,
serão avaliadas a evolução e as metas que foram atingidas de acordo com o PTS. Participam desses momentos, que podem ocorrer de maneira presencial ou
à distância, as Equipes de Habilitação/Reabilitação, o Serviço de Atenção secundária e a Equipe de Gestão da Linha de Cuidado. Esta última deve tomar a
frente no agendamento das reavaliações e convocar os participantes.
9.5 Da Alta
I. Poderá ocorrer por evolução do caso e não há mais necessidade de permanecer em terapia contínua;
II. Alta por abandono (mais que 25% de faltas sem justificativa);
III. Quebra de protocolos.
IV. Os pacientes, após a alta (por qualquer motivo dos citados), serão encaminhados a serviços de base territorial ou de referência para sua localidade.
10. Critérios de admissão e permanência nos Serviços de Saúde
Os pacientes que podem ser referenciados ao nível terciário são: Demência rapidamente progressiva (DRP), demência de início precoce, suspeita de forma
genética do quadro de declínio cognitivo, casos em que há dúvida diagnóstica, casos de difícil manejo dos sintomas neuropsiquiátricos e casos para investi-
gação de biomarcadores, na impossibilidade de realização na atenção secundária.
Nos casos em que há estabilidade clínica ou em fase avançada de demência, os pacientes podem ser contra referenciados para atenção primária ou secundária.
A seguir, listam-se os critérios de admissão e de permanência para os serviços citados:
ATENÇÃO ESPECIALIZADA AMBULATORIAL
ATENÇÃO TERCIÁRIA
1. Demência degenerativa ou vascular.
1. Necessidade de biomarcadores e não acessíveis nos outros níveis de atenção.
2. Comprometimento cognitivo leve provavelmente devido à DA (CCL amnéstico).
2. Demência de início pre-senil (< 65 anos) ou demências atípicas com necessidade de maior investigação etiológica.
3. Demência rapidamente progressiva (DRP) em caráter de urgência.
3. DRP após investigação inicial e em caráter de urgência
4. Quando houver dúvidas diagnósticas na causa da demência.
4. Demências de início precoce
5. pacientes com casos atípicos
5. Suspeita de demência de causa genética
10.1 Papel das equipes no contexto dos encaminhamentos
● Atenção domiciliar:
I. Ser encaminhado por qualquer um dos níveis de atenção desde que tenha:
II. Importante restrição ou impossibilidade de locomoção
III. Critérios para Cuidados Paliativos ou em final de vida.
● Equipe de Habilitação/Reabilitação:
As pessoas encaminhadas pela equipe assistente à Equipe de Habilitação/Reabilitação serão avaliadas quanto à gravidade do quadro e quanto ao nível de
dependência e funcionalidade. Após a estratificação de risco, serão encaminhadas de acordo com a demanda: quer seja para acompanhamento com a Equipe
de Habilitação/Reabilitação, quer seja para acompanhamento com os profissionais de seu município. Assim, os critérios para admissão e permanência são:
I. Viabilidade de acompanhamento duas vezes por semana.

II. Priorização de acordo com estratificação de risco que leva em conta o grau de dependência do paciente (sendo o que tem maior dependência
prioridade em relação ao de menor dependência);
III. Assiduidade maior que 75% no mês – salvo atestado médico;
IV. Disponibilidade dos familiares/cuidadores para engajamento.
● Equipe de Treinamento Cuidador:
a) Ser encaminhado por qualquer ponto de atenção;
b) Assiduidade maior que 75% no mês, salvo atestado médico.
11. Organização da Rede de Atenção à Saúde
A determinação dos pontos de atenção e referências regionais serão para o atendimento às pessoas com doença de Alzheimer e outras demências definidas
de acordo com a estruturação dos serviços e capacidade instalada no âmbito local e regional.
11.1. Encaminhamento aos pontos de atenção