DOE 10/12/2024 - Diário Oficial do Estado do Ceará

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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO  |  SÉRIE 3  |  ANO XVI Nº233  | FORTALEZA, 10 DE DEZEMBRO DE 2024
ANEXO III - MODELO DE REQUERIMENTO/INSCRIÇÃO 
PARA CREDENCIAMENTO
AO ESTADO DO CEARÁ/SECRETARIA DA SAÚDE
O interessado abaixo qualificado requer sua inscrição no CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA divulgado pelo Estado do Ceará/Secretaria da Saúde, 
objetivando a prestação de serviços nos termos do Chamamento Público Nº 012/2024 (NUP 24001.096279/2024-52) e quantitativos especificados abaixo:
Nome: ________________________________________________________________
Endereço________________________________________________________ Comercial:_______________________________________________________
CEP:___________________________ Cidade: ______________ Estado_____
CNPJ:___________________________
TELEFONE PARA CONTATO:___________________________
E-MAIL:___________________________
Comarca/Estado, _______ de ______________ de ______. 
Assinatura 
(Nome completo, cargo ou função e assinatura dos sócios e/ou diretores). 
*Observação: Em papel timbrado da interessada. 
ANEXO IV – MODELO DE DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA 
E ACEITAÇÃO DOS TERMOS DO EDITAL 
Pelo presente instrumento, (nome da instituição), CNPJ (nº do CNPJ), com sede na (endereço), através de seus sócios e/ou diretores, infra – firmados, tendo 
em vista o CHAMAMENTO PÚBLICO nº 012/2024, cujo objeto é o credenciamento de pessoas jurídicas que atua como SERVIÇOS RESIDENCIAIS 
TERAPÊUTICOS – SRT DO TIPO II, e que tenha habilitação para o exercício das funções previstas no edital, para atuação nas unidades que compõe a 
Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, com a finalidade de assistir os usuários desses serviços, respeitando os quantitativos e condições estabelecidas no 
edital, declara, sob as penas da lei, que:
• Conhece e aceita as condições de remuneração dos serviços prestados; 
• Tem disponibilidade para prestar atendimento, conforme as normas fixadas pela Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, e segundo as normas do Ministério 
da Saúde, inclusive obedecendo às disposições éticas e técnicas dos respectivos Conselhos Regionais de profissionais de Saúde; e
Declara, ainda, assumindo a responsabilidade pela autenticidade de todos os documentos apresentados, sujeitando-se às penalidades legais e a sumária 
desclassificação do chamamento, e que fornecerá quaisquer informações complementares solicitadas pela Secretaria e/ou pelos órgãos de controle.
Comarca/Estado, _______ de ______________ de ______. 
Assinatura 
(Nome completo, cargo ou função e assinatura dos sócios e/ou diretores). 
*Observação: Em papel timbrado da interessada. 
ANEXO V – MODELO DE DECLARAÇÃO DE INCOMPATIBILIDADE
DE CARGOS E FUNÇÕES 
Pelo presente instrumento, (nome da instituição), CNPJ (nº do CNPJ), com sede na (endereço), não há nenhum sócio, diretor ou representante legal que 
exerça Cargo ou Função de Chefia ou Assessoramento, em qualquer nível, na área pública de saúde, no âmbito do Estado do Ceará, não comprometendo 
desta forma a participação da Instituição supracitada no processo do CHAMAMENTO PÚBLICO nº 012/2024.
Comarca/Estado, _______ de ______________ de ______. 
Assinatura 
(Nome completo, cargo ou função e assinatura dos sócios e/ou diretores). 
*Observação: Em papel timbrado da interessada. 
ANEXO VI - MODELO DE DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA 
DE EMPREGADO MENOR 
Pelo presente instrumento, (nome da instituição), CNPJ (nº do CNPJ), com sede na (endereço), Declaro, sob as penas da Lei, em atendimento ao quanto 
previsto no inciso XXXIII do art. 7º da Constituição Federal, que não empregamos, em trabalho noturno, perigoso ou insalubre menores de 18 (dezoito), e 
de qualquer trabalho menores de 16 (dezesseis) anos, salvo na condição de aprendiz, a partir de 14 (quatorze) anos.
Comarca/Estado, _______ de ______________ de ______. 
Assinatura 
(Nome completo, cargo ou função e assinatura dos sócios e/ou diretores). 
*Observação: Em papel timbrado da interessada. 
ANEXO VII - MODELO DE DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE FATOS IMPEDITIVOS
A proponente abaixo assinada declara na forma do §5º do artigo 156 da Lei nº 14.133/2021 e sob as penas da lei, que até a presente data inexistem fatos 
impeditivos para a habilitação no Chamamento Público nº 012/2024, cujo objeto é o credenciamento de pessoas jurídicas que cujo objeto é atuar como 
SERVIÇOS RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS – SRT DO TIPO II, e que tenha habilitação para o exercício das funções previstas no edital, para atuação 
nas unidades que compõe a Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, com a finalidade de assistir os usuários desses serviços, respeitando os quantitativos e 
condições estabelecidas no edital, e que está ciente da obrigatoriedade de declarar ocorrências posteriores.
Comarca/Estado, _______ de ______________ de ______. 
Assinatura
(Nome completo, cargo ou função e assinatura dos sócios e/ou diretores). 
*Observação: Em papel timbrado da interessada. 
ANEXO VIII – AVALIAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBJETO DE
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO - SRT
(DE ACORDO COM O EDITAL DE CREDENCIAMENTO)
Unidade:
Contrato nº:
Objeto do contrato:
Prazo de vigência do contrato: _______/_______/_______
Período da fatura: _____ a _____/2024.
Informações dos itens faturados no mês.
Quadro 4. Instrumento de Medição de Resultado (IMR) 
INDICADOR 
FINALIDADE
FÓRMULA DE 
CÁLCULO 
PERIODICIDADE 
DA VERIFICAÇÃO 
CONFORME 
(C)
NÃO CONFORME 
(NC)
NÃO SE APLICA 
(N/A)
Preenchimento adequado 
dos relatórios assistenciais
Acompanhar o registro, sistemático 
e periódico das atividades 
executadas por morador do SRT
Número de relatórios 
auditados conforme/Número 
de relatórios auditados total
Mensal 
>=70% 
<70%
A fiscalização técnica dos Contratos avaliará constantemente a execução do objeto e utilizará o Relatório de Acompanhamento dos usuários como 
via de medição de resultados, devendo haver notificações à contratada com base no indicador do quadro 4, quando não houver o cumprimento das metas 
estabelecidas no indicador, devendo a contratada apresentar plano de ação para solucionar as causas do não atingimento das metas. 
A contratada poderá receber notificação também, quando não produzir os resultados, deixar de executar, ou não executar com a qualidade mínima exigida 
as atividades contratadas; 
A comissão fiscalizadora, composta por integrantes da Coordenadoria de Políticas de Saúde mental- COPOM/SEAPS/SESA e da(s) Equipe(s) de 
Avaliação e