DOE 30/12/2024 - Diário Oficial do Estado do Ceará

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DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO  |  SÉRIE 3  |  ANO XVI Nº246  | FORTALEZA, 30 DE DEZEMBRO DE 2024
SUPLENTE 2
Nome completo:
CPF: RG:
Data de Nascimento: / / E-mail:
Telefone: ( ) Este número é WhatsApp? ( ) Sim ( ) Não
Endereço:
Município: CEP:
DECLARAÇÃO
Declaramos junto à Secretaria de Desenvolvimento Agrário do Governo do Estado do Ceará, para fins de formalização do grupo _____________________
_____________ (nome) como Unidade Social Produtora de Refeição - USPR, integrante do Programa Ceará Sem Fome, que estamos cientes dos critérios 
estabelecidos no edital _____ e que possuímos capacidade técnica, estrutural e operacional para a produção de ____ (quant.) refeições diárias, para distribuição 
em cinco dias da semana durante ____ (quant.) meses.
Declaramos, ainda, estarmos cientes de que a declaração apresentada neste ato confere responsabilidades e qualquer inconsistência ou falsidade poderá gerar 
consequências estabelecidas em lei, bem como estaremos sujeitos a vistorias e monitoramentos por parte da Unidade Gerenciadora responsável e da própria 
Secretaria do Desenvolvimento Agrário.
_________________, _____ de ___________________ de 202 ___.
 ___________________________________________________
Membro 1 (Representante do grupo)
 ___________________________________________________
Membro 2
___________________________________________________
Membro 3
___________________________________________________
Membro 4
___________________________________________________
Membro 5
___________________________________________________
Suplente 1
___________________________________________________
Suplente 2
ANEXO 11 – Edital de Chamada Pública nº 011/2024
CADASTRO DA ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL
FORMALMENTE REGISTRADA
DADOS DA ORGANIZAÇÃO
Nome:
CNPJ: Denominação:
Endereço:
Bairro/Distrito:
Município: CEP:
Telefone: ( ) E-mail:
ENDEREÇO INDICADO PARA O FUNCIONAMENTO DA USPR
Endereço:
Bairro/Distrito: Município:
CEP: Telefone: ( )
DADOS PESSOAIS DO REPRESENTANTE LEGAL DA ORGANIZAÇÃO
Nome completo:
CPF: RG:
Data de Nascimento: / / E-mail:
Telefone: ( ) Este número é WhatsApp? ( ) Sim ( ) Não
Endereço:
Município: CEP:
DECLARAÇÃO
Declaro junto à Secretaria de Desenvolvimento Agrário do Governo do Estado do Ceará, para fins de formalização da Organização _________________
__________________ (nome da organização) como Unidade Social Produtora de Refeições – USPR, integrante do Programa Ceará Sem Fome, que estou 
ciente dos critérios estabelecidos no edital de Chamada Pública N° 02/2023 e que possuímos capacidade técnica, estrutural e operacional para a produção de 
____ (quant.) refeições/dia, para a distribuição em cinco dias da semana durante _____ (quant.) meses.
Declaro, ainda, estar ciente de que os dados apresentados nesta declaração conferem responsabilidades e qualquer inconsistência ou falsidade poderá gerar 
consequências estabelecidas em Lei, bem como a nossa organização estará sujeita a vistorias e monitoramentos por parte da Unidade Gerenciadora respon-
sável e da própria Secretaria do Desenvolvimento Agrário – SDA.
 _________________, _____ de ___________________ de 202 _____.
 __________________________________________________________
(assinatura do Representante legal da Organização da Sociedade Civil)
ANEXO 12 – Edital de Chamada Pública nº 011/2024
FICHA CADASTRO DE BENEFICIÁRIO
ID: ______ USPR:_________________________________________________ Lote: _______
Informações do Beneficiário
Nome: _________________________________________________________________________
Nome Social: ___________________________________________________________________
CPF: ____________________________ NIS: ______________________________________ Justificativa falta de doc.: ◻ Não possui o documento ◻ 
Estrangeiro ◻ Perdeu os documentos
Telefone: ( ____ ) _________________ Data de Nascimento: _____ / ______ / _________ Gênero: ◻ Feminino ◻ Masculino ◻ Trans Fem. ◻ Trans Masc. 
◻ Não Binário ◻ Outros
Raça: ◻ Branca ◻ Preta ◻ Parda ◻ Amarela ◻Indígena
Grau de Escolaridade:
◻ Ensino Fundamental Completo ◻ Ensino Médio Completo ◻ Ensino Superior Completo
◻ Ensino Fundamental Cursando ◻ Ensino Médio Cursando ◻ Ensino Superior Cursando
◻ Ensino Fundamental Incompleto ◻ Ensino Médio Incompleto ◻ Ensino Superior Incompleto
Você se identifica como Pessoa com Deficiência (PcD)? ◻ Sim ◻ Não ◻ Prefiro não informar
Endereço: _____________________________________________________________________
Bairro: ______________________ Município: ________________ CEP: ___________-______
Status do beneficiário: ◻ Ativo ◻ Lista de Espera ◻ Inativo
Em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), este formulário tem como finalidades específicas o preenchimento da relação de 
beneficiários da Unidade Social Produtora de Refeição - USPR (identificada neste formulário), para análise do Governo do Estado, através da Secretaria do 
Desenvolvimento Agrário - SDA e do Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará - IPECE, possibilitando o cruzamento de dados com o Sistema 
CadÚnico listando nome, CPF e NIS.