DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .1.7 Sustentabilidade da Operadora
.
Interpretação:
Sustentabilidade é a capacidade de uma organização se manter no longo prazo em um mercado competitivo, com interferências do ambiente em que está inserida e contemplando a finitude
de recursos disponíveis para a sua sobrevivência. Para efeitos de acreditação de operadoras, a avaliação deste requisito é mais focada na sustentabilidade econômica, financeira e atuarial da
organização e tal condição pode ser alcançada através de um modelo de gestão que incentive processos que permitam a manutenção do capital financeiro, o crescimento econômico constante e
seguro, bem como o equilíbrio e sustentabilidade atuarial da operadora.
. .Ações visando à sustentabilidade da operadora se refletirão, cedo ou tarde, nas demonstrações financeiras e no seu valor econômico.
. .
1.7.1
.A Operadora elabora relatório de rentabilidade e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados quando necessário.
.Essencial
.
Interpretação:
A rentabilidade mede o retorno sobre um investimento realizado em um determinado período, assim, o relatório de rentabilidade deve refletir o cálculo deste retorno e apresentar uma
análise dos resultados apurados.
.
Para um melhor diagnóstico da rentabilidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, o relatório deve considerar, além da
rentabilidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando aplicável); (2)
canal de distribuição; e (3) tipo de rede.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(MANO; FERREIRA, 2009) (COSO, 2007) (EIOPA, 2014) (FNQ, 2016)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a elaboração e existência do relatório de rentabilidade e a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apresentados.
Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber.
Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de evidência
deste item.
. .
1.7.2
.A Operadora realiza avaliação de sinistralidade e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados quando necessário.
.
Essencial
.
Interpretação:
A sinistralidade é obtida pela relação entre os custos arcados com os eventos assistenciais e as receitas recebidas pela operadora (Sinistralidade = Despesas Assistenciais/Contraprestações
Efetivas). A avaliação da sinistralidade indica se os custos para manutenção de um determinado plano extrapolam a sua receita e permite que a operadora adote ações para reduzir a sinistralidade
como, por exemplo, ações por meio da gestão do cuidado e atenção em saúde.
.
Para um melhor diagnóstico da sinistralidade da operadora e identificação de pontos nevrálgicos para a implementação de um plano de ação, a avaliação deve considerar, além da
sinistralidade global da operadora, no mínimo o seguinte detalhamento de cálculo e análise: (1) a segmentação planos individuais, coletivo empresarial e coletivo por adesão (quando aplicável); (2)
canal de distribuição; e (3) tipo de rede, (4) Por produtos ou grupo de produtos (semelhantes) registrados na ANS e dos principais contratos coletivos por faturamento e número de
beneficiários.
A avaliação da sinistralidade deve considerar ainda a averiguação dos contratos que gerem prejuízos à operadora por mais de um período de renovação e/ou aqueles que sistematicamente
apresentem uma variação de suas despesas assistenciais per capita superior à média de sua carteira.
. .Considera-se ainda que a operadora deverá ter relatório e um quadro da evolução da sinistralidade, da frequência de utilização e do custo dos serviços por itens assistenciais, incluindo a rede
indireta, verificando ainda o custo-benefício de suas operações por tipo de rede.
O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(MANO; FERREIRA, 2009) (EIOPA, 2014)
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a elaboração e existência de avaliação documentada de sinistralidade e a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apresentados nesta
avaliação, conforme detalhado na interpretação deste item.
. .Verificar a existência do plano de ação documentado, quando couber.
Relatórios e atas de reuniões, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de evidência
deste item.
. .
1.7.3
.A Operadora realiza a avaliação e a Gestão do Risco de Subscrição.
.
Essencial
.
Interpretação:
O risco de subscrição é oriundo de uma situação econômica adversa, que contraria as expectativas da operadora, no momento da elaboração de sua política de subscrição quanto às
incertezas existentes na estimação das provisões técnicas; envolve, também, a probabilidade dos eventos a serem pagos pela operadora, em um período futuro, serem maiores que o montante de
contraprestações a ser recebido. (ANS, 2019a).
.
Para uma adequada gestão do risco de subscrição, a operadora deve possuir um banco de dados próprio, permitindo a geração de informações necessárias para a análise dos diversos itens
que afetam o risco de subscrição tais como a precificação de seus produtos, análise das suas provisões (premissas técnicas adotadas no cálculo das provisões), análise das despesas assistenciais,
mortalidade, morbidade, cancelamentos, rotatividade da carteira, performance de contratos, entre outros.
.
O banco de dados deve conter as seguintes informações - entre outras: o histórico de contraprestações; histórico de despesas assistenciais ocorridas (incluindo data de ocorrência, data de
aviso e data do pagamento); dados cadastrais e perfil de beneficiários (incluindo gênero e data de nascimento); dados cadastrais de produtos; informações contábeis; informações de provisões;
informações de despesas (incluindo despesas com comercialização, administrativas e operacionais); informações de receitas; entre outras informações.
O cumprimento do item é quanto a realização de avaliações aqui previstas, a Gestão do Risco de Subscrição, e não quanto a realização efetiva por parte da Operadora do cálculo da parcela
de seu capital regulatório referente ao Risco de Subscrição. Entretanto, as análises realizadas podem servir de subsídios para tal cálculo.
. .(CNSP, 2015) (ANS, 2019) (ANS, 2019a)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a elaboração e existência de evidências documentadas que comprovem a avaliação e a gestão do risco de subscrição.
. .
1.7.4
.A Operadora possui política de investimento de seus ativos financeiros, destacando limite de diversificação, restrições e riscos aceitáveis.
.Essencial
.
Interpretação:
Uma política de investimento de ativos financeiros é um instrumento de planejamento e compreende um conjunto de diretrizes e medidas que norteiam a gestão de ativos financeiros. Deve
combinar aspectos de filosofia de investimentos e de planejamento visando à mitigação da ocorrência de desequilíbrios com o estabelecimento de uma composição de ativos que otimize a relação
entre risco e retorno. A política deve ainda destacar o limite de diversificação de investimentos e restrições de ativos, definir a tolerância ao risco e os riscos aceitáveis, visar a uma liquidez compatível
com obrigações a pagar e estar em consonância com a estratégia da operadora.
.
Esta política deve compreender o conjunto de diretrizes e medidas que norteiam a gestão de ativos financeiros da operadora e deverá tratar minimamente dos riscos de mercado associados
a flutuações de taxas de juros, renda variável, moeda, alavancagem, ALM - Asset Liability Management, taxas de câmbio, índices de inflação, cotações de ações, ou seja, da possibilidade de
ocorrência de perdas resultantes da flutuação nos valores de mercado de posições detidas por uma carteira de investimentos.
.
No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, onde a política de investimentos de seus ativos financeiros seja definida pela controladora da operadora,
deverão ser consideradas as especificidades da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar, as especificidades das operações de planos privados de assistência à saúde , bem como as
especificidades da própria Operadora (por exemplo: seus procedimentos de governança, sua estratégia geral de negócios e seus procedimentos operacionais). Além disso, em um grupo de
sociedades de fato e de direito as diferentes empresas podem ser reguladas/supervisionadas por diferentes entidades (ANS, SUSEP ou BACEN), sendo sujeitas a exigências distintas para o
investimento de seus ativos financeiros.
. .A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizam para determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.
(IBGC, 2007b) (IAIS, 2011) (EIOPA, 2014) (OCDE, 2016)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência documentada da política de investimentos de seus ativos financeiros e se esta contempla os itens mínimos destacados no requisito (limite de diversificação de
investimentos, restrições e riscos aceitáveis, inclusive risco de mercado).
. .
1.7.5
.A Operadora avalia a suficiência de provisões técnicas constituídas para fazer frente aos riscos assumidos.
.
Complementar
.
Interpretação:
A constituição e manutenção de provisões técnicas adequadas permitem assegurar o cumprimento dos compromissos decorrentes dos contratos de planos privados de assistência à
saúde.
Provisões técnicas constituídas de forma insuficiente podem trazer no futuro problemas financeiros que podem comprometer a solvência da operadora.
. .A adequação das provisões técnicas deve ser objeto de especial acompanhamento por parte da operadora e a preocupação primordial é que os valores constituídos correspondam o mais próximo
possível à realidade com compromissos assumidos.
(IAIS 2011) (MANO; FERREIRA 2009) (ALMEIDA, 2011) (EIOPA, 2014) (SUSEP, 2015)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a elaboração e existência de avaliação documentada acerca da suficiência de provisões técnicas constituídas para fazer frente aos riscos assumidos.
São possíveis formas de evidência para este item: (1) parecer atuarial, assinado por atuário legalmente habilitado com estudo específico acerca da suficiência das provisões; (2) relatório
contendo a descrição e os resultados apurados, assinado por atuário legalmente habilitado, contendo o Teste de Adequação de Passivos (TAP) - quando o teste for obrigatório pela regulamentação
da ANS, este item deverá ser obrigatoriamente evidenciado pela auditoria; (3) avaliação atuarial assinada por atuário legalmente habilitado; entre outros.
. .
1.7.6
.A Operadora implementa plano de ação a partir da avaliação de suficiência das provisões técnicas quando há necessidade de adequação.
.
Complementar
. .Interpretação:
Provisões técnicas constituídas de forma insuficiente podem trazer no futuro problemas financeiros que podem comprometer a solvência da operadora. Por outro lado, a constituição de
provisões excessivas pode afetar sensivelmente a rentabilidade e competitividade da operadora no mercado, uma vez que a tarifação dos seus produtos poderá basear-se em estimativas
demasiadamente pessimistas. Além disso, o registro inadequado das provisões técnicas pode afetar a base para cálculo e recolhimento de impostos.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados verificados com a avaliação de suficiência das provisões técnicas.
As formas de evidência a serem verificadas dependerão das ações propostas. Relatórios e atas de reuniões, relatório de atuário legalmente habilitado com as recomendações de adequação,
registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de cálculo e valores nos registros contábeis das provisões técnicas suportados pela devida documentação e registro das alterações
efetuadas no "Termo de Responsabilidade Atuarial (TRA)" encaminhado à ANS são possíveis exemplos de formas de evidência deste item - entre outros.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.

                            

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