DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .
1.7.7
.A operadora gerencia os processos judiciais não ganhos relativos a disputas judiciais de cunho assistencial e verifica se estes valores estão compatíveis
com a classificação realizada para fins de contabilização das provisões.
.Complementar
.
Interpretação:
A operadora deverá analisar periodicamente os processos judiciais não ganhos decorrentes de questões assistenciais (negativa de cobertura, não atendimento pela rede prestadora, qualidade
do atendimento, entre outros). Esta análise deverá ainda ser cotejada com a classificação dada para fins de contabilização (provável, possível e remota) das disputas judiciais supracitadas para cada
processo envolvido.
. .A avaliação interna realizada deverá ser complementada com avaliações de riscos efetuadas e valores informados pelos consultores jurídicos da Operadora, tendo em vista o mérito das causas, o
estágio processual, os valores envolvidos e a natureza das coberturas dos contratos.
Normas da ANS como as normas gerais do Plano de Contas Padrão da ANS e do Comitê de Pronunciamentos Contábeis (CPC) servem de guia e podem auxiliar na compreensão do tema.
(ANS, 2018); (ANS, 2019)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de relatórios de processos judiciais não ganhos, contemplando estatísticas sobre objetos da causa e valores envolvidos na disputa judicial e comparação com a
classificação dada para fins de contabilização das provisões sobre disputas judiciais de eventos indenizáveis para cada processo. Auditorias segmentadas por região e/ou filial poderão ser realizadas
para o enriquecimento desta análise.
. .
1.7.8
.A Operadora tem processos para desenvolvimento e análise de novos produtos, serviços, contratos ou soluções, com o objetivo de fidelizar e atender
as necessidades dos atuais beneficiários e conquistar novos beneficiários.
.
Complementar
.
Interpretação:
Qualidade em serviços pode ser entendida como a capacidade de uma determinada experiência satisfazer uma necessidade ou resolver um problema que proporcione satisfação aos
beneficiários, fidelizando os atuais e conquistando novos. A conquista de novos beneficiários oxigena a carteira atual e traz entrada de novas contraprestações à operadora. Produtos inovadores,
oferecimento de serviços diferenciados, contratos ou a oferta de soluções aos beneficiários são ações de fidelização dos atuais beneficiários e atrativo para novos, contribuindo assim para a
sustentabilidade da operadora.
. .A conquista de novos beneficiários pode ser verificada tanto pela comercialização de planos a novos clientes quanto pela adesão de novos entrantes à carteira.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar evidências sobre a existência de processos documentados contendo análise sobre o lançamento de novos produtos, oferecimento de serviços, contratos ou a oferta de soluções aos
beneficiários da operadora ou potenciais beneficiários.
. .
1.7.9
.
A operadora avalia e monitora os riscos de crédito relacionados à contratação de planos.
.
Complementar
.
Interpretação:
A operadora deverá possuir uma política de risco de crédito, que envolve a avaliação dos critérios de aceitação, estabelecendo limites para cada contraparte, através de análise da capacidade
econômico- financeira, tempo de atividade e histórico de relacionamento do cliente no mercado, quando couber. Os ativos sujeitos ao risco de crédito deverão ser classificados minimamente com
base no perfil do atraso para cada tipo de contratação (por exemplo: coletivo empresarial e coletivo por adesão) de modo a detectar as operações que necessitam de um maior grau de
acompanhamento ou que demandem ações mais enérgicas, inclusive de cunho judicial.
. .(ANS, 2018); (ANS, 2019)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de uma política documentada ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de aceitação do risco de crédito, além da existência
de análises efetuadas com base nas diversas informações disponíveis (relatórios contábeis, financeiros, balancetes, entre outros).
. .1.7.10 .A Operadora realiza Avaliação Atuarial, e estabelece e implementa plano de ação sobre os resultados apresentados no
Relatório de Avaliação Atuarial quando verificada eventual necessidade de adequação.
.
Complementar
.
Interpretação:
Avaliação Atuarial é um estudo apoiado em levantamento de dados estatísticos da população estudada e em bases técnicas atuariais, por meio do qual o atuário avalia o valor dos
compromissos assumidos e o valor dos recursos necessários para garantir a solvência da operadora.
Através da Avaliação Atuarial, o atuário deve expor suas análises a respeito da adequação ou inadequação de cada provisão técnica e de outros parâmetros de solvência, fazendo as devidas
considerações a respeito das particularidades da operadora.
.
Além de verificar para as provisões se as bases técnicas e os critérios em normas vigentes estão sendo obedecidos, o atuário também deverá avaliar os métodos utilizados para os cálculos,
assim como as hipóteses utilizadas. Caso seja verificado déficit em alguma provisão técnica, o as medidas a serem adotadas para a sua solução deverão ser apresentadas.
O Relatório de Avaliação Atuarial deve considerar os seguintes aspectos: (1) Objetivo da Avaliação; (2) Premissa de cenário adotada: "em operação" (going on concern) ou "em encerramento
de atividades" (run off)- mais conservador; (3) análise da base de dados contendo estatísticas, período, críticas utilizadas e conclusão sobre a sua qualidade; (4) metodologia de cálculo e/ou
justificativas para as variáveis atuariais empregadas;
.
(5) identificação dos segmentos deficitários e superavitários (canal de distribuição e a segmentação plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão -quando aplicável); (6) teste
de adequação de passivos; (7) análise da adequação dos preços; (8) análise das provisões técnicas com investigação de suficiência e se for o caso com recomendações/conclusões sobre a
constituição de provisões adicionais; (9) projeção atuarial para o portfólio; (10) aderência da operadora às normas da ANS de Nota Técnica de Registro de Produtos (NTRP), Notas Técnicas Atuariais
de Provisões, Capital Mínimo Requerido e Margem de Solvência (valor integral a ser observado); e (11) Considerações e recomendações do atuário para a resolução das inconsistências
eventualmente observadas.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
(IAIS, 2011) (SUSEP, 2015)
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A Análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a realização de uma Avaliação Atuarial devidamente documentada em um Relatório de Avaliação Atuarial, assinado por
um atuário legalmente habilitado e as evidências de adoção das ações propostas no plano de ação elaborado a partir dos resultados apurados pela avaliação.
As formas de evidência a serem verificadas com base nos resultados da avaliação atuarial dependerão das ações propostas no plano de ação. Relatórios e atas de reuniões, apresentações para
a diretoria, registros de implementação/alteração de rotinas, atualização de manuais, políticas e diretrizes da operadora são possíveis exemplos de formas de evidência deste item.
. .O plano de ação deverá ser devidamente documentado, possuir a designação do(s) responsável(is) pela sua implementação e possuir metas e prazos para a implementação das melhorias
identificadas como necessárias, além de estar vinculado aos objetivos estratégicos da operadora - quando couber.
. .1.7.11 .A Operadora realiza estudos periódicos acerca da rentabilidade dos Ativos Garantidores das Provisões Técnicas visando a
melhor estratégia e alocação de investimentos.
.Excelência
.
Interpretação:
A decisão acerca da alocação de investimentos de uma determinada operadora não deve ser realizada de forma aleatória, mas com base em estudos a serem realizados.
Ao se falar de estratégias para alocação de investimentos, 3 aspectos devem ser observados: (1) Liquidez: que é relacionado à velocidade com que um investimento pode ser resgatado e
transformado em dinheiro disponível; (2) Segurança: que é relacionado ao risco que se está disposto a correr em um determinado investimento; e (3) Rentabilidade: que é relacionado ao retorno que
um determinado investimento pode oferecer.
.
De modo a atender estes requisitos, a operadora deverá ainda realizar estudos periódicos que visem identificar os impactos resultantes de avaliações de cenários econômicos, com horizonte
mínimo de dois anos, com recomendações de efeitos esperados sobre os ativos garantidores, considerando as principais variáveis macroeconômicas, tais como taxas de juros, taxas de câmbio,
índices de inflação, preços de imóveis, cotação de ações, taxa de inadimplência, variação do produto interno e do déficit público, entre outras.
Cabe destacar que a estratégia e alocação de investimentos a ser escolhida não deve deixar de observar os normativos da ANS que dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia,
movimentação e limites de alocação e de concentração na aplicação dos ativos garantidores das provisões técnicas.
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No caso de a operadora pertencer a um grupo de sociedades de fato e de direito, onde os estudos podem ser conduzidos pela controladora da operadora, deverão ser consideradas as
especificidades da regulamentação aplicável ao setor de saúde suplementar, as especificidades das operações de planos privados de assistência à saúde, bem como as especificidades da própria
Operadora. Além disso, em um grupo de sociedades de fato e de direito, com as diferentes empresas podendo ser reguladas/supervisionadas por diferentes entidades (ANS, SUSEP ou BACEN), estão
sujeitas a exigências distintas para a aplicação de seus Ativos Garantidores das Provisões Técnicas. A mesma recomendação também se aplica ao caso das Cooperativas Médicas que utilizam para
determinados processos de trabalho a estrutura de suas Federações.
. .(IAIS 2011) (EIOPA 2014) (ANS, 2015a)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a realização de estudos devidamente documentados, realizados periodicamente e que visem dar subsídios às decisões quanto aos investimentos dos ativos garantidores a serem
realizados.
Dado à dinâmica do mercado de ativos financeiros, é aconselhável que a periodicidade de tais estudos seja inferior a 1 (um) ano.
Verificar as ferramentas utilizadas para o controle do risco decorrentes de variações de flutuações das variáveis macroeconômicas sobre os ativos da operadora.
. .
1.7.12
.A Operadora realiza análise relativa à performance futura de sua carteira, considerando perfil de morbidade, envelhecimento
populacional, aumento da expectativa de vida, entre outros, tomando ações para manter sua sustentabilidade no longo
prazo.
.Excelência
. .Interpretação:
Alterações no perfil de morbidade, envelhecimento populacional com o aumento da expectativa de vida bem como fatores macroeconômicos (que podem gerar a perda/cancelamento de
vínculos de beneficiários) são fatores que influenciam o perfil da carteira e podem afetar a sustentabilidade de uma operadora ao longo do tempo, merecendo assim uma análise detalhada.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A Análise de conformidade deste item deverá buscar evidências sobre a realização da análise solicitada, devidamente documentada, considerando os elementos mínimos solicitados no
item.
São exemplos de ações cujas evidências poderão ser verificadas: (1) a constituição de provisões técnicas adicionais; (2) aporte de capital; (3) adoção de programas de gestão em saúde para
melhorar custo-efetividade; entre outros.
. .1.7.13 .A operadora possui modelo próprio para o cálculo do capital baseado no risco de subscrição, atendendo ainda os requisitos estabelecidos
pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos.
.Excelência
.
Interpretação:
O risco de subscrição é um dos principais riscos com os quais as operadoras se defrontam, compreendendo o risco de precificação, associado à frequência e à severidade dos eventos em
saúde, e o risco derivado da incerteza da estimativa de suas provisões técnicas.
De acordo com estudos realizados pela ANS, o risco de precificação dos planos de saúde é o item mais relevante do risco de subscrição, que pode compreender os riscos de seleção, de
desenho de produtos, de comportamento dos beneficiários etc.
. .O desenvolvimento de um modelo próprio de capital facilita a alocação mais eficiente do capital das operadoras, uma vez que considera suas especificidades. Esta metodologia não deve ser
confundida com o modelo padrão de capital baseado no risco de subscrição estabelecido pela ANS.
Os requisitos estabelecidos pela ANS relativos aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos a serem verificados são os estabelecidos nos Anexos I e III da RN nº 518, de
2022. Para tanto, a operadora deverá cumprir integralmente os referidos requisitos, e o auditor seguir o estabelecido, respectivamente, nos Anexos V e VII da RN nº 518, de 2022. (ANS, 2007), (ANS,
2019), (ANS, 2019a; 2022).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Para verificação deste item, o auditor durante o processo de acreditação poderá solicitar, como formas de evidência, os seguintes documentos:
Relatório de asseguração razoável de auditoria independente, elaborado em conformidade com as normas técnicas e profissionais do Conselho Federal de Contabilidade, emitido por auditor
registrado na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, que assegure a manutenção e a efetividade dos controles internos, a fidedignidade dos dados utilizados no modelo próprio baseado no risco
de subscrição da operadora;

                            

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