DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .Relatório assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da operadora, contendo informações relativas à estratégia de gestão de risco e do capital relativo ao risco de
subscrição e de como o modelo está incorporado aos procedimentos de governança, à estratégia geral de negócios e aos seus processos operacionais - ou seja o "teste de uso";
Apresentação de teste de adequação do modelo próprio, baseado no risco de subscrição da operadora, assinado por atuário legalmente habilitado e pelo representante legal da operadora
perante a ANS; Relatório assinado por atuário legalmente habilitado, demonstrando que o modelo está apropriadamente calibrado de forma a permitir uma estimativa justa e não tendenciosa do
valor relativo ao risco de subscrição.
. .1.8 Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ
. .Interpretação:
Este requisito tem o objetivo de verificar não somente a existência de um Programa de Melhoria da Qualidade (PMQ), como também sua integração com o planejamento estratégico da
operadora e os métodos para diagnosticar e monitorar as melhorias realizadas nos processos mais relevantes. Também é destacado o papel dos gestores e alta administração da operadora no
acompanhamento do PMQ.
. .1.8.1 .Existe um Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ com funções formalmente definidas, com o objetivo de apoiar as áreas, monitorar e
propor ações de melhoria da qualidade dos processos principais da operadora.
.
Essencial
.
Interpretação:
Para o perfeito funcionamento do PMQ seus membros devem ter uma função formalmente definida com o objetivo de apoiar as áreas monitoradas.
Um processo pode ser definido como um conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido. Os processos que têm uma relação mais direta com o objetivo a ser
atingindo são chamados de processos críticos, que devem ser geridos pelas diversas unidades da operadora e acompanhados por equipes engajadas no PMQ.
. .Cabe aos auditores identificar estes processos e as metodologias que embasem sua avaliação e o seu monitoramento, por meio do PDSA. Esta técnica estabelece um roteiro para a melhoria
contínua da qualidade baseado nas seguintes funções: Plan (Planejar), Do (Fazer), Study (Estudar) e Act (Agir corretivamente).
Outros métodos de planejamento da qualidade possuem foco na redução de perdas crônicas, que afetam os custos dos processos. Por vezes, mesmo que seja identificada oportunidade de
melhoria no processo, algumas técnicas de planejamento da qualidade podem apontar para a descontinuidade como melhor alternativa, considerando exigências do negócio ou do mercado.
(LANGLEY et al., 2011; RODRIGUES, 2016)
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Plano de ação de melhoria documentado, elaborado pelas gerências envolvidas nos processos;
2. Informações documentadas que evidenciam a estrutura e funções dos membros do grupo responsável pelo PMQ;
. .3. Infraestrutura disponibilizada para o funcionamento do PMQ bem como os registros de frequência e das atas de reuniões do grupo (datadas e validadas) contendo todas as suas decisões,
detalhamento das ações e ferramentas utilizadas para monitoramento e gestão;
4. Lista de presença, troca de e-mails, apresentações, relatório com as conclusões para envio de deliberação.
Os auditores deverão verificar a frequência com que o grupo se reuniu, analisou a situação, realizou o diagnóstico, propôs decisão e se as decisões são implementadas e acompanhadas pela
operadora.
. .
1.8.2
.O PMQ é gerenciado por equipe multidisciplinar, de modo a abarcar todas as principais áreas da operação da operadora.
.
Essencial
.
Interpretação:
A composição de uma Equipe Multidisciplinar é feita por profissionais de diversas áreas, com formações acadêmicas diferentes, que se completam e que trabalham em prol de um único
objetivo. A equipe deve reunir uma quantidade de disciplinas sem que cada uma perca a sua identidade, seus métodos, teorias e pressupostos. Assim, um mesmo tema ou objeto pode ser estudado
sob o enfoque de diversos campos do conhecimento.
. .A Gestão do PMQ deve ser realizada por equipe multidisciplinar contando com representantes dos principais macroprocessos/áreas da operadora, os quais deverão ser identificados e analisados
pelos auditores. Essa equipe deve ser composta minimamente por profissionais da área de gestão de saúde e administrativa.
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis fontes de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Informação documentada comprovando que o PMQ é formado por representantes das principais áreas e/ou gestores dos principais macroprocessos da operadora (a ser confrontado com
o mapa dos processos da operadora);
. .2. Evidência de Mapeamento dos principais processos da operadora e se esses processos estão contemplados no escopo de trabalho do PMQ;
3. Qualificações dos participantes do PMQ (diplomas ou comprovação de experiência) com o objetivo de verificar a formação multidisciplinar da equipe.
. .
1.8.3
.O PMQ possui um plano anual de trabalho, cujas diretrizes estão vinculadas aos objetivos estratégicos da Operadora, com metodologia e sistemática de
coleta e avaliação dos dados definidas.
.Essencial
. .Interpretação:
O plano anual de trabalho deve estar alinhado com o planejamento estratégico da operadora, apresentar um processo de coleta de dados bem definido e possuir uma metodologia para a
construção de indicadores de desempenho e metas operacionais.
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Registro formal do plano anual de trabalho do grupo;
2. Atas de reunião (meio digital ou físico- verificação e entrevistas);
. .3. Evidência de indicador para priorização (ou avaliação) dos processos;
4. Evidência de registros de monitoramento (indicadores e relatórios), análise dos resultados, planejamento das ações, interface com a direção e comunicação institucional; e
5. Evidência de elaboração de indicadores (por exemplo, esses indicadores podem ser baseados nos preceitos da Organização Mundial de Saúde - OMS, dentre outras).
. .
1.8.4
.O PMQ avalia o desempenho dos processos principais, através de indicadores da qualidade, incluindo indicadores de atenção em saúde.
.
Essencial
.
Interpretação:
O PMQ deve conter indicadores de qualidade que justifiquem a sua existência e importância diante dos objetivos estratégicos estabelecidos pela operadora. A busca da excelência permeia
tanto projetos de cunho assistencial como operacional nas operadoras (ex. auditoria em saúde, serviços de atendimento ao usuário, reconciliação de contas médicas etc.).
.
Os indicadores relacionados à atenção à saúde devem estar relacionados a qualidade e segurança do paciente, bem como a ações voltadas à garantia de acesso à saúde. Os indicadores do
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS, também poderão ser considerados nesta avaliação do PMQ. Para a definição de indicadores, é importante que a operadora utilize referências
de indicadores utilizados por instituições reconhecidas (exemplo.: OPAS, OMS, ANS, ANVISA, Ministério da Saúde, etc.).
. .(RODRIGUES, 2016) (ABNT, 2015)
A coleta, o processamento e a análise de indicadores de saúde devem possibilitar a desagregação por raça e cor, contribuindo para o fomento a realização de estudos e pesquisas sobre
racismo e saúde da população negra, em convergência com a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, prevista no Estatuto da Igualdade Racial (Lei no 12.288, de 20 de julho de 2010)
(BRASIL, 2010).
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar:
1. Atas de Reunião;
2. Relatórios de análise;
. .3. Fichas dos Indicadores, metas, bibliografia e forma de pontuação desenvolvidos pela operadora que estejam baseados em indicadores utilizados por instituições reconhecidas no segmento de
saúde.
. .
1.8.5
.O PMQ dá feedback às áreas monitoradas periodicamente.
.
Complementar
.
Interpretação:
Os principais processos deverão ter um acompanhamento periódico devendo ser discutidos com as áreas monitoradas. O feedback às áreas monitoradas deve contribuir para o
aperfeiçoamento das metas estabelecidas.
É aconselhável que o feedback seja oferecido às áreas oportunamente aos resultados apurados no monitoramento.
. .Entende-se que o monitoramento deva ser realizado com a menor periodicidade possível, assim, recomenda-se a periodicidade mínima trimestral. Quanto menor a periodicidade de
acompanhamento e
feedback de um processo, mais rápido podem ser feitos os ajustes no caso de desvios de curso.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Atas e Relatórios;
2. Verificar os indicadores que poderão ser eventualmente acompanhados semestralmente e anualmente, ou em outras periodicidades menores, avaliando as justificativas da operadora.
. .
1.8.6
.O PMQ sugere e acompanha a implementação de ações corretivas, pelas áreas responsáveis, a partir dos resultados do monitoramento quando
necessário.
.
Complementar
. .Interpretação:
O PMQ deverá acompanhar as ações corretivas implementadas pelas áreas responsáveis que são monitoradas. Nesta etapa, portanto, as causas de não conformidades devem estar
identificadas pelas áreas responsáveis, para que o monitoramento seja eficaz.
Algumas técnicas de identificação dos processos que geram não conformidades são o Diagrama de Pareto, de Causa e Efeito, Matriz de prioridade - GUT (Gravidade, Urgência e Tendência),
Método 5W2H (What - O quê; Who - Quem; When - Quando, Where - Onde; Why - Por quê; How - como; e How Much - quanto custa), podendo ser utilizadas conjuntamente. (RODRIGUES,
2016)
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Atas;
2. Relatórios;
3. Fluxogramas;
. .4. Ações corretivas e/ou plano de ação para eliminação de causa raiz.
. .
1.8.7
.Os resultados das atividades do grupo do PMQ são analisados criticamente pela alta direção no mínimo anualmente.
.
Complementar
. .Interpretação:
O acompanhamento dos resultados das atividades do grupo de PMQ deve ser analisado criteriosamente e periodicamente pela alta administração da operadora, norteando-se por critérios
de eficácia, adequabilidade e alinhamento com a estratégia organizacional.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Entre as possíveis formas de evidência, destacam-se as seguintes:
1. Relatório de atividades do grupo PMQ;
2. Atas de reunião, apresentações e relatórios contendo a análise crítica, pelo menos anual, da alta direção em relação às atividades desenvolvidas pelo PMQ.