DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .D I M E N S ÃO 2: G ES T ÃO DA REDE P R ES T A D O R A DE S E R V I ÇO S DE S AÚ D E
A dimensão 2 busca avaliar a gestão da rede assistencial das operadoras, considerando critérios de qualidade para sua conformação, bem como mecanismos de regulação do acesso
dos beneficiários.
. .2.1 Acesso do beneficiário à Rede Prestadora de serviços de saúde
.
Interpretação:
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio
técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010).
A rede em saúde consiste em um conjunto de diferentes organizações, ou de arranjos institucionais, que presta serviços de saúde equitativos e integrais a uma população definida
e que está pronta a prestar contas dos resultados clínicos e econômicos da população que a utiliza (OPAS, 2011).
.
A conformação das redes das operadoras deve ter em consideração o porte, a operação com rede própria, credenciada ou referenciada, a área geográfica de abrangência de sua
atuação e, especialmente, o perfil demográfico e epidemiológico de seus beneficiários.
A constituição de redes assistenciais que garantam o acesso contínuo ao cuidado à saúde, resolutivo e de qualidade, de acordo com o que foi contratado, aponta para uma maior
organização e eficiência da gestão assistencial pelas operadoras.
. .A avaliação do acesso dos beneficiários à rede prestadora constitui um importante instrumento para estimar se a rede assistencial da operadora é quantitativamente suficiente. Ademais,
é importante ressaltar que a organização da rede assistencial e a oferta de serviços devem ser orientados mais pelas necessidades de saúde dos beneficiários do que pela disponibilidade
de serviços ou pela demanda espontânea (ANS, 2015).
A identificação de falhas no acesso permite que as próprias operadoras reavaliem suas práticas de gestão e identifiquem as lacunas existentes na prestação da assistência à saúde,
com vistas à realização de planejamento que permita organizar a rede assistencial e implementar ações de modo a garantir o atendimento oportuno (ANS, 2015).
. .2.1.1
.A Operadora utiliza critérios quantitativos para estabelecer o número adequado de prestadores de serviços da rede de atenção à saúde da
operadora.
.Essencial
.
Interpretação:
A avaliação da adequação do número de prestadores de serviços, por meio de critérios quantitativos e estruturais, significa que a operadora ajusta o quantitativo de
estabelecimentos, recursos, serviços e profissionais de saúde frente à quantidade de beneficiários de seus produtos que utilizam a rede de saúde em uma determinada região geográfica.
A rede de saúde deve ser construída considerando as necessidades de saúde da população de beneficiários da carteira, após a análise do seu perfil demográfico e epidemiológico.
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Esta adequação deve ser cotejada com a mensuração de acesso por parâmetros quantitativos, tais como: número anual de consultas com clínico ou com médico generalista por
beneficiário adulto; número mensal de sessões de hemodiálise por beneficiário com doença renal crônica avançada; tempo entre o diagnóstico e o tratamento de algum tipo de neoplasia
que acometa o beneficiário, dentre outros parâmetros.
É importante mensurar a necessidade de prestadores de serviço de saúde por tipo (hospitais, hospitais- dia, SADT e profissionais de saúde), considerando sua dispersão e levando
em consideração a possibilidade de a demanda ser absorvida por prestadores em municípios limítrofes ou na mesma região de saúde.
. .Esse documento deve conter referências à literatura utilizada.
Quanto à sua localização, a operadora deve observar as seguintes regras: localização no mesmo município; em caso de indisponibilidade ou inexistência do prestador equivalente no
mesmo município, poderá ser indicado prestador em município limítrofe; em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador equivalente nos municípios limítrofes, poderá ser indicado
prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.
(ANS, 2014) (Brasil, 1998) (RN 354, 2014) (RN 259, 2011) (NOTA 315-2015)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se a operadora possui documento técnico, que subsidie a conformação da rede em saúde, baseado na literatura sobre dimensionamento de rede, na experiência da
operadora, em estudos ou protocolos, bem como nas necessidades de saúde da sua população de beneficiários. Esse documento técnico deve descrever a metodologia utilizada para a
definição dos parâmetros quantitativos, para a organização da rede de atenção à saúde a seus beneficiários.
. .
2.1.2
.A Operadora utiliza critérios qualitativos para estabelecer a conformação da sua rede prestadora de serviços.
.
Essencial
.
Interpretação:
Qualidade do cuidado é o grau em que os serviços de saúde, organizados para o atendimento das necessidades em saúde de indivíduos e populações, aumentam a probabilidade
de resultados desejados e consistentes com o conhecimento médico-profissional corrente (IOM, 1999).
A operadora deve estabelecer critérios de qualidade baseados na literatura científica, que devem estar explicitados e justificados em documento, para o credenciamento e
referenciamento de todos os tipos de prestadores de serviços (Hospitais, hospitais-dia, SADT, clínicas, e consultórios isolados).
.
Também quando houver rede própria, a operadora deve se comprometer com critérios de qualidade dos seus prestadores de serviços.
Para fins de avaliação da qualidade dos prestadores que compõem a sua rede de assistência em saúde, a operadora deve contemplar o disposto no Programa de Qualificação dos
Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, estabelecido pela 510/2022. O programa QUALISS consiste no estabelecimento
e, avaliação e divulgação de atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da qualidade assistencial dos prestadores de serviços na Saúde Suplementar. Os atributos de
qualificação do QUALISS são critérios qualitativos de avaliação dos prestadores, que possibilitam às operadoras investir em redes assistenciais mais efetivas na atenção à saúde.
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Os atributos de qualidade aferidos no QUALISS são os seguintes: Certificado de Acreditação; Certificado de Qualidade Monitorada obtido no Programa de Monitoramento de
Indicadores da Qualidade de Prestadores de Serviços de Saúde - PM-QUALISS; Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade;
Notificação de eventos adversos pelo Notivisa/ Anvisa (exceto para consultórios individualizados, laboratórios clínicos e os serviços móveis e de atenção domiciliar); Certificado ABNT NBR
ISO 9001; Titulação na área de saúde para profissionais de saúde que trabalham em consultórios isolados: Pós-graduação lato sensu com no mínimo 360 (trezentas e sessenta) horas; Título
de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria; Residência em saúde, Mestrado, Doutorado ou Pós-doutorado, reconhecidos pelo
M EC .
. .Além destes, considera-se atributo de qualificação a participação dos prestadores de serviço de saúde nos programas de indução da qualidade da DIDES/ANS e a adesão ao Programa
Nacional de Segurança do Paciente - PNSP, com a implantação de Núcleo de Segurança do Paciente (exceto para consultórios individualizados, laboratórios clínicos e os serviços móveis
e de atenção domiciliar).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de documento técnico contendo os critérios de qualidade estabelecidos pela operadora, baseados na literatura científica, incluindo o programa QUALISS.
. .
2.1.3
.A Operadora utiliza critérios qualitativos e quantitativos para estabelecer a exclusão ou substituição de prestadores de serviços da sua rede
prestadora.
.
Essencial
.
Interpretação:
A substituição de prestadores é a exclusão de um prestador de sua rede e a inclusão de outro prestador com a mesma capacidade operacional de atendimento. A utilização de
critérios de qualidade e quantidade dos prestadores na alteração da rede é fundamental para a garantia da qualidade da rede de atenção em saúde.
A avaliação da adequação do número de prestadores de serviços, por meio de critérios quantitativos e estruturais, significa que a operadora ajusta o quantitativo de
estabelecimentos, recursos, serviços e profissionais de saúde frente à quantidade de beneficiários de seus produtos que utilizam a rede de saúde em uma determinada região
geográfica.
. .São considerados critérios qualitativos os atributos de qualificação previstos na literatura científica, incluindo aqueles estabelecidos no QUALISS, conforme disposto na RN 510/2022 Quanto
à sua localização, a operadora deve observar as seguintes regras: localização no mesmo município; em caso de indisponibilidade ou inexistência do prestador equivalente no mesmo
município, poderá ser indicado prestador em município limítrofe; em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador equivalente nos municípios limítrofes, poderá ser indicado
prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município. A substituição do prestador deve buscar equivalência qualitativa e quantitativa. (ANS, 2014) (Brasil, 1998) (RN 354, 2014) (RN
259, 2011) (NOTA 315/2015/GGREP/DIPRO/ANS)
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação se a operadora, ao fazer a substituição de um prestador por outro, em sua rede de atenção à saúde, utiliza como critérios de
escolha a mesma capacidade operacional e os atributos de qualificação equivalentes.
Quanto aos atributos, é possível utilizar os previstos no programa QUALISS, quando possível.
. .Quanto à localização geográfica, deve se observar se a operadora leva em consideração a possibilidade de substituição por um prestador localizado em município limítrofe ou na mesma
região de saúde.
Para a exclusão de um prestador de serviço de saúde de sua rede, a operadora também deverá considerar que os prestadores que irão absorver a demanda possuem a mesma
capacidade operacional e os atributos de qualificação equivalentes.
. .
2.1.4
.A Operadora divulga a substituição ou a exclusão de prestadores de Estabelecimentos Hospitalares e Serviços de Urgência e Emergência (U/E) 24h,
indicando a rede substituta ou a exclusão, por plano/produto, no seu portal institucional, com 30 dias de antecedência, permanecendo esta
informação durante prazo mínimo de 180 dias.
.
Essencial
.
Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de prestadores de Estabelecimentos Hospitalares e Serviços de Urgência e Emergência (U/E) 24h, ao público e
aos beneficiários, em particular, por meio de seu portal corporativo ou outros canais de comunicação - presencial, telefônico e digital (redes sociais e aplicativos), com 30 (trinta) dias de
antecedência. Essas informações devem permanecer disponíveis ao público para consulta por pelo menos 180 dias.
. .O prazo de 180 dias para manutenção da informação de rede substituída ou excluída por produto nos canais de comunicação da operadora visa permitir que a informação esteja disponível
por tempo suficiente para ampla ciência do público (beneficiários potenciais) e dos beneficiários, em particular (ANS, 2014).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar casos de substituição e/ou exclusão de rede por parte da operadora e identificar se as alterações foram devidamente divulgados pelos meios de comunicação (call center,
atendimento pessoal, portal na internet, por exemplo) com 30 dias de antecedência, e se a informação completa da rede substitutiva ou aviso de exclusão ficaram disponíveis por pelo menos
180 dias.
. .
2.1.5
.A Operadora divulga a substituição ou a exclusão de prestadores de serviços de saúde (SADT, Clínicas e Consultórios), indicando a rede substituta ou a
exclusão, por plano/produto, no seu portal institucional, com 30 dias de antecedência, permanecendo esta informação durante prazo mínimo de 180 dias.
.
Complementar
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Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de todos os prestadores de serviços de saúde que não sejam classificados como Estabelecimentos Hospitalares
e Serviços de Urgência e Emergência (U/E) 24h.
A comunicação deverá ser direcionada ao público e aos beneficiários, em particular, por meio de seu portal corporativo ou outros canais de comunicação - presencial, telefônico e
digital (redes sociais e aplicativos), com 30 (trinta) dias de antecedência. Essas informações devem permanecer disponíveis ao público para consulta por pelo menos 180 dias.
. .O prazo de 180 dias para manutenção da informação de rede substituída ou excluída por produto nos canais de comunicação da operadora visa permitir que a informação esteja disponível
por tempo suficiente para ampla ciência do público (beneficiários potenciais) e dos beneficiários, em particular (ANS, 2014).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar casos de substituição e/ou exclusão de rede por parte da operadora e identificar se as alterações foram devidamente divulgados pelos meios de comunicação (call center,
atendimento pessoal, portal na internet, por exemplo) com 30 dias de antecedência, e se a informação completa da rede substitutiva ou aviso de exclusão ficaram disponíveis por pelo menos
180 dias.