DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
. .
2.1.6
.A Operadora comunica diretamente aos beneficiários com trinta dias de antecedência sobre a substituição de prestadores de serviços de saúde e informa
outras opções de prestadores aos beneficiários.
.
Complementar
. .Interpretação:
A operadora deve comunicar as substituições ou exclusões na rede de prestadores de serviços hospitalares e não hospitalares aos beneficiários. A comunicação direta ao beneficiário
se dá pela informação de exclusão ou substituição, e de outras opções de prestadores de serviço, por meio da área restrita do beneficiário no portal institucional da operadora ou por meio
do envio mensagem eletrônica de e-mail, ou ainda correspondência.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a :
A análise da conformidade se dará pela verificação do portal da operadora e pelos registros das mensagens eletrônicas ou das cartas enviadas aos beneficiários ou outros meios
utilizados pela operadora para comunicação direta com os beneficiários.
. .2.1.7 .A Operadora avalia e monitora a conformação de sua rede prestadora de serviços de acordo com os critérios definidos nos itens 2.1.1 a 2.1.2 e implementa
a adequação necessária, quando identifica dificuldade de acesso dos beneficiários.
.Excelência
. .Interpretação:
A operadora monitora as demandas de seus beneficiários sobre a dificuldade de acesso à rede, via serviços de atendimento ao cliente (call center), ourvidoria ou serviços afins, sendo
capaz de identificá-las e acompanhá-las ao longo do tempo. Na ocorrência de dificuldade de acesso, a operadora é capaz de identificar o problema e disponibilizar prestador alternativo para
atendimento, dentro dos prazos previstos pela RN 566/2022.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A comprovação da conformidade se dará pela existência de avaliação e monitoramento da suficiência e da qualidade da rede prestadora de serviços de saúde pela operadora e de
estratégias de ajustes da rede quando necessários.
.
Verificar a existência de monitoramento e análise das demandas recebidas por serviços de atendimento ao cliente (call center), ouvidoria ou áreas afins, da operadora e pela
disponibilização de rede qualificada para atender ao beneficiário dentro do tempo previsto na RN 566/2022, quando identificada reclamação do beneficiário de indisponibilidade de prestador
para atendimento de suas demandas de serviço ou procedimento.
. .2.2 Estrutura da Rede Prestadora com base na At e n ç ã o Primária à Saúde - APS
.
Interpretação:
A Atenção Primária à Saúde - APS tem um papel de extrema relevância para que haja um fluxo contínuo do usuário pelo sistema, em serviços de diferentes densidades tecnológicas
e integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, que buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010).
Desse modo, a APS reorganiza e qualifica a porta de entrada para a rede da operadora, aumentando as possibilidades de que os beneficiários tenham suas necessidades de saúde
atendidas de maneira mais adequada e eficiente, evitando-se tanto situações de uso excessivo quanto de subutilização de serviços, ações e tecnologias em saúde (ANS, 2018).
.
A APS qualificada integra as atividades preventivas com as curativas e de reabilitação, os generalistas com os especialistas e privilegia as equipes multiprofissionais, a
interdisciplinaridade e as ações intersetoriais para a promoção da saúde (ANS, 2018).
Com vistas ao ordenamento da rede assistencial às estratégias em Atenção Primária à Saúde, a operadora deve contar com um Plano Estruturado. Este plano é um documento que,
de modo coerente e integrado, contempla os diversos esforços qualitativos que os profissionais e/ou instituições realizam de maneira a potencializar os benefícios para os usuários.
. .O Plano Estruturado configura-se como um documento contendo: objetivos, políticas, diretrizes, atividades que serão desenvolvidas, finalidades e resultados esperados das ações
relacionadas à Atenção Primária à Saúde, bem como as devidas justificativas.
. .
2.2.1
.A Operadora disponibiliza equipes multiprofissionais de referência em atenção primária como primeiro acesso (porta de entrada).
.
Essencial
.
Interpretação:
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Evidências científicas vêm mostrando que os melhores exemplos de sistemas de saúde são os que têm uma Atenção Primária à Saúde qualificada e fortalecida, orientadora das ações
e serviços disponíveis nesses sistemas, que oferecem alcance de maior equidade, maior eficiência na continuidade da atenção e satisfação dos usuários (ALMEIDA, 2011).
O estabelecimento da APS como porta de entrada permite atuar sobre os problemas de saúde mais frequentes, muitos deles indiferenciados e inespecíficos, que uma abordagem
inicial especializada não seria capaz de alcançar com a mesma resolutividade e eficiência. Contudo, há que se considerar que nos espaços da atenção primária os beneficiários podem
apresentar um leque ampliado de problemas de saúde, não sendo aceitável que ela seja caracterizada como uma resposta a apenas algumas doenças prioritárias (OMS, 2008; ANS,
2018).
.
Compete à APS igualmente exercer a coordenação do cuidado, pois ela é a responsável, em sistemas de saúde organizados e custo-efetivos, por identificar as necessidades de
atendimentos especializados, coordenar as referências para profissionais adequados e garantir a continuidade da atenção, acompanhando os resultados terapêuticos e a evolução clínica
dos pacientes que percorrem os diversos níveis de atenção no sistema de saúde.
.
A mudança do ponto de entrada no sistema da saúde, do hospital e dos especialistas, para os centros de atenção primária, requer a inclusão de médicos generalistas (clínicos e
pediatras gerais), médicos de família e comunidade e equipes multiprofissionais mais próximos do beneficiário. A estes prestadores de atenção primária a operadora deve responsabilizar
pela saúde de um determinado contingente de beneficiários na sua totalidade: os doentes e os saudáveis, os utilizadores dos serviços e aqueles que não o utilizam (OMS, 2008).
. .Um aspecto essencial para que a APS alcance a resolutividade esperada, como serviço de primeiro contato do beneficiário e ordenadora do fluxo do paciente na rede, é a conformação
da equipe técnica. A heterogeneidade e complexidade das demandas inerentes aos cuidados primários exige algum grau de pluralidade na composição da equipe mínima. Ademais, o
trabalho em equipes multidisciplinares em saúde é reconhecidamente a base das ações em saúde para efeitos de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação ou cuidados
prolongados do paciente.
.
Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências da estruturação da rede da operadora com a disponibilização de médicos generalistas (clínicos e pediatras gerais),
médicos de família e comunidade e equipes multiprofissionais no acesso dos beneficiários aos cuidados primários em saúde.
Deve haver um ajuste entre as necessidades de saúde dos beneficiários da operadora e os serviços de APS ofertados de modo que sejam minimizados o tempo de espera e as
barreiras estruturais e organizacionais de acesso aos centros de atenção primária nos quais atuam estes profissionais e equipes.
. .A população beneficiária adscrita por equipe deve estar descrita e detalhada em um Plano estruturado de APS.
Verificar relatórios extraídos do sistema de informação da operadora, que indiquem o número de beneficiários adscritos por equipe multidisciplinar.
. .2.2.2
.A rede de Serviço de Atenção Primária (SAP) da Operadora ofertada inclui obrigatoriamente a Atenção à Saúde do Adulto e Idoso.
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Essencial
. .Interpretação:
A disponibilidade de serviços de cuidados primários na saúde suplementar no Brasil, embora apresente desafios inerentes à atual lógica organizativa da rede de serviços ofertados
pelas operadoras de planos privados de saúde, oferece oportunidade ímpar de melhoria da qualidade e redesenho do arranjo assistencial caracterizado hoje pela fragmentação e
descontinuidade do cuidado existentes no setor. Este item tem por objetivo analisar se a rede de APS está voltada para a Atenção à Saúde do Adulto e Idoso, população alvo mínima para
que seja considerada um SAP pela RN 506/2022.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se a rede de Serviço de Atenção Primária da operadora contempla as populações-alvo. Também deverá ser verificado se a equipe multiprofissional é composta pelas
especialidades mínimas citadas na interpretação (Médico generalista, enfermeiro, outro profissional de saúde e Técnico de enfermagem, caso esteja incluída a realização de procedimentos
na Carteira de Serviços).
. .
2.2.3
.A Operadora garante um agendamento oportuno nos serviços de atenção primária, permitindo atenção à saúde efetiva e de
qualidade.
.
Complementar
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Interpretação:
Dentre as barreiras de acesso à APS, destacam-se, tanto no contexto nacional quanto internacional, o agendamento, o número de usuários (beneficiários) sob responsabilidade de
um médico e a disponibilidade do profissional para o atendimento (BERRY-MILLETT et al., 2009).
Incentivos para que os serviços de atenção primária à saúde (SAPSs) proporcionem atendimento em horário estendido, aloquem novos pedidos de consulta médica (encaixes) e
estimulem o atendimento por equipe multiprofissional são iniciativas que as fontes pagadoras (públicas ou privadas) podem adotar para vencer as barreiras de acesso aos SAPs (ROCHA et
al., 2016).
.
O sistema de agendamento denominado de "acesso avançado" ou "acesso aberto" ou "agendamento para o mesmo dia", foi pela primeira vez aplicado por Murray e Tantau (2000)
no gerenciamento do serviço de SAP da Kayser Permanent na Califórnia. Este sistema é fundamentado em dois pilares: a continuidade do cuidado, proporcionando aos beneficiários a
oportunidade de consultarem-se preferencialmente com seu médico de referência, e a reestruturação da agenda, permitindo ao beneficiário ser atendido no mesmo dia, pela diminuição
do número de consultas pré-agendadas e consequente aumento do espaço da agenda para as demandas do mesmo dia (VIDAL, 2013).
. .Considera-se atendimento oportuno nos SAPs a disponibilização de consultas não urgentes com o prazo máximo de 72 horas. Quando for necessário que o paciente seja referido para
um atendimento com médico especialista, ou encaminhado para a realização de exames ou internação, o prazo a ser seguido deverá ser o estabelecido pela RN nº 259/2011.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências do tipo de gestão da agenda adotada nos SAPs da operadora (tradicional, de encaixe, acesso avançado). Ao mesmo
tempo, deverão ser verificados o tempo médio de espera para atendimento nos SAPs da operadora e o percentual de consultas realizadas com o médico de referência do beneficiário.
. .
2.2.4
.A Operadora organiza a rede e o fluxo de cuidados primários em saúde, de modo que o tempo máximo de espera do paciente/beneficiário seja
inferior a 30 minutos, no estabelecimento de saúde, para obtenção de atendimento por profissional de saúde.
.Excelência
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Interpretação:
A rede é um conjunto de diferentes organizações que presta, ou realiza arranjos para prestar, serviços de saúde equitativos e integrais a uma população definida e que está pronta
a prestar contas em razão de resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população que a utiliza.
. .A conformação de Redes de Atenção à Saúde (RAS), nas quais os cuidados primários de saúde estão inseridos, de extrema relevância para que haja um fluxo contínuo do beneficiário pelo
sistema, nos serviços de diferentes densidades tecnológicas e integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, que buscam garantir a integralidade do cuidado.
A implementação de redes assistenciais aponta para uma maior eficácia na produção de saúde e melhoria na eficiência da gestão do sistema.
(OPAS/OMS; 2010)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se o Plano Estruturado organiza a rede e o fluxo de cuidados primários de forma que o tempo máximo de espera do paciente seja inferior a 30 minutos. A avaliação dos
resultados deve se dar através de indicadores de monitoramento de tempo de espera, os quais devem ser apresentados ao auditor. Pode ser considerada uma margem de até 80% dos
atendimentos mensais com tempo de espera de até 30 minutos. Além disso, deverá ser verificada a existência de uma análise crítica e plano de ação quando houver o não atingimento
da meta.
As evidências também poderão ser verificadas a partir da análise no sistema de informação dos serviços de APS da operadora.
. .
2.2.5
.A rede de Serviço de Atenção Primária da Operadora ofertada inclui obrigatoriamente a Atenção à Saúde do Adulto e Idoso associadas à pelo
menos duas das opções a seguir: Saúde da Criança e do Adolescente; Atenção à Gravidez e Puerpério; Saúde Bucal; Saúde Mental e Saúde
Funcional.
.Excelência
.
Interpretação:
A disponibilidade de serviços de cuidados primários na saúde suplementar no Brasil, embora apresente desafios inerentes à atual lógica organizativa da rede de serviços ofertados
pelas operadoras de planos privados de saúde, oferece oportunidade ímpar de melhoria da qualidade e redesenho do arranjo assistencial caracterizado hoje pela fragmentação e
descontinuidade do cuidado existentes no setor.