DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
.
Este item tem por objetivo analisar se a rede de Serviço de Atenção Primária - SAP está voltada às populações-alvo e/ou condições de saúde previstas no item (Atenção à Saúde
do Adulto e Idoso, Saúde da Criança e do Adolescente, Atenção à Gravidez e Puerpério além de saúde bucal, mental e funcional). O termo "saúde funcional" é empregado para designar
a habilidade física, mental ou emocional de uma pessoa em realizar suas atividades humanas da forma mais autônoma possível, constituindo um campo de atuação que engloba ações
de prevenção e reabilitação, desenvolvidas por profissionais com formação em áreas como Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Nutrição.
. .De forma a atender ao item, a equipe multiprofissional também deverá contar no mínimo com Cirurgião Dentista para atender aspectos relativos à Saúde bucal, Pediatra para aspectos
relativos à saúde da criança e do adolescente, Psicólogos para aspectos relativos à saúde mental além de fisioterapeuta e/ou fonoaudiólogo e/ou terapeuta ocupacional e/ou nutricionista
para os aspectos relativos à saúde funcional.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se a rede de Serviço de Atenção Primária da Operadora contempla as populações-alvo e/ ou condições de saúde prevista no item. Também deverá ser verificado se a equipe
multiprofissional é composta pelas especialidades mínimas citadas na interpretação (Cirurgião Dentista, Pediatra, Psicólogos, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional e
Nutricionista).
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2.2.6
.A cobertura populacional mínima para o programa de atenção primária da operadora obedece aos percentuais da carteira de acordo com o porte
da operadora.
.Excelência
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Interpretação:
Tendo em vista que a APS ainda é um modelo a ser implementado, ou ampliado na saúde suplementar, a cobertura mínima populacional é importante, para que se atinja um maior
número de beneficiários possíveis. É considerado item de excelência por ser de maior dificuldade de consecução.
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A população alvo da Atenção Primária em Saúde deveria ser toda a população de beneficiários, que compõem a carteira da operadora, independentemente de faixa etária ou se
estes compõem um grupo de risco específico, como idosos. Entretanto, levando-se em consideração as características da saúde suplementar e a inovação do modelo no setor, a cobertura
mínima obrigatória foi reduzida aos percentuais descritos a seguir, como forma de incentivo à implementação do modelo de APS, com sugestão de aumento progressivo dessa
cobertura.
A operadora deverá indicar os prestadores de serviço que trabalham no modelo APS.
O percentual da carteira a ser abrangido no momento da auditoria de acreditação e respectivas auditorias de manutenção deve ser o seguinte:
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I. Operadoras com total de beneficiários igual ou inferior a 3.572 deverão cobrir o mínimo de 70% dos beneficiários no programa de APS, ou seja, deverão ter uma equipe de APS
disponível para até 2.500 beneficiários, considerando o porte reduzido destas operadoras, que não possuem escala que justifique a existência de mais de uma equipe. Fórmula de cálculo
do percentual mínimo de cobertura: 0,7 x nº de beneficiários da carteira.
. .2. Operadoras com total de beneficiários entre 3.573 e 16 mil deverão ter cobertura populacional entre 15,6% e 70% (função linear decrescente), mantendo-se a obrigatoriedade de apenas
uma equipe de APS disponível para até 2.500 beneficiários. Fórmula de cálculo do percentual mínimo de cobertura: 2.500/ nº beneficiários da operadora.
3. Operadoras com total de beneficiários acima de 16 mil deverão ter cobertura populacional entre 5% e 7,75% (função logarítmica decrescente), variando o número de equipes de
APS disponíveis, desde que cada equipe atenda até 2.500 beneficiários. Fórmula de cálculo do percentual mínimo de cobertura: [1/ ln (nº beneficiários) x 1,5] * 50.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências de que o programa conta com a cobertura populacional mínima, de acordo com o número de beneficiários da
operadora.
A cobertura deve estar descrita e detalhada em um Plano estruturado de APS. Verificar relatórios extraídos do sistema de informação da operadora, que indiquem o alcance da
cobertura populacional mínima, de acordo com as regras do Programa APS.
. .2.3 Relação e Contratualização com a Rede Prestadora de Serviços
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Interpretação:
A ANS tem competências que vão além de estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras e de fixar critérios para os
procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras.
As operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços enfrentam grandes desafios de como encontrar formas de relacionamento que garantam o foco na qualidade da
assistência prestada, que atenda às necessidades dos usuários, com custos compatíveis, e permita o desenvolvimento do mercado de saúde suplementar (QUALIHOSP, 2013).
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Assim, buscando progressivamente o aumento da qualidade nos serviços prestados, as operadoras de planos de saúde acreditadas devem estabelecer boa relação contratual com
sua rede prestadora de serviços de saúde e buscar formas de incentivar a qualidade na prestação de serviços.
Os itens elencados nesse requisito devem levar em consideração todos os tipos de prestadores de serviços de saúde.
. .No entanto, a contratualização não se aplica à relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de
16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado. Porém, o atendimento ao item poderá ser verificado
por documento interno ou procedimento documentado entre operadora e cooperado. Quando o prestador for contratado da cooperativa, o contrato pode ser verificado.
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2.3.1
.A Operadora possui política ou documento com diretrizes para priorizar a conformação de sua rede de prestadores de serviços de saúde.
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Essencial
. .Interpretação:
A operadora deve elaborar política ou documento contendo: objetivos, requisitos, critérios para credenciamento, indicadores para monitoramento, atividades que serão
desenvolvidas, finalidades e resultados esperados das ações relacionadas à qualificação da sua rede prestadora de serviços.
A política de qualificação de prestadores de serviços da operadora deve ser definida conforme critério da própria operadora, desde que fundamentada em literatura de saúde baseada
em evidências científicas e que sejam efetivamente voltadas ao incremento de qualidade na prestação dos serviços de saúde dos beneficiários.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar a existência de política ou documento (normas ou manuais de procedimentos) que estabeleça as diretrizes de qualificação da rede prestadora conforme estabelecido na
interpretação do item, além da existência de análise efetuadas com base nas diversas informações disponíveis.
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2.3.2
.A Operadora prioriza na conformação de sua rede prestadores de serviços que possuam atributos de qualidade e desempenho preestabelecidos na sua
política de qualificação de prestadores de serviços.
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Essencial
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Interpretação:
Cabe à Operadora garantir a qualidade dos serviços prestados por sua rede prestadora dos serviços de saúde. Os atributos de qualidade e desempenho a serem considerados para
fins de conformação da sua rede prestadora devem estar contidos na política de qualificação de prestadores de serviços da operadora, e serão definidos conforme critério da própria
operadora, desde que fundamentado em literatura de saúde baseada em evidências científicas e que sejam efetivamente voltadas ao incremento de qualidade na prestação dos serviços
de saúde aos beneficiários.
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Constam nos normativos da ANS atributos de qualificação que podem ser adotados pela operadora na conformação da sua rede, como os previstos no Programa QUALISS, disposto
pela 510/2022:
Selos de qualidade: Acreditação e Certificação;
Indicadores de Qualidade;
Participação em projetos de indução da qualidade da ANS;
. . Qualificação profissional;
Horas de Capacitação anual por profissional;
Efetivo envio de notificações - NOTIVISA;
Uso regular da última versão do Padrão TISS.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação: de processo documentado de priorização de prestadores que atendam aos critérios de Qualidade baseados na literatura e
normativos da ANS previstos pela operadora na sua política de qualificação de prestadores de serviço.
Verificar na rede da operadora a representatividade dos prestadores de serviço de saúde que possuem atributos de qualificação.
. .
2.3.3
.A Operadora possui dispositivo contratual com a rede de prestadores de serviços em saúde que garanta a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais
do paciente inclusive após a rescisão contratual.
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Essencial
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Interpretação:
O sigilo da informação do usuário deve ser garantido, como preconizado na Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) do Ministério da Saúde. A operadora pode
adotar um Registro eletrônico em saúde (RES), recomendado na PNIIS e que consiste em um repositório de informações processáveis sobre o cuidado em saúde do indivíduo, armazenadas
e transmitidas de forma segura e acessível por múltiplos usuários autorizados.
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Ao utilizar um sistema de informação em saúde do seu usuário, a operadora deve garantir a confiabilidade do hardware e software, segurança e facilidade de utilização, sistema
de entrada de usuários, recursos disponíveis e aplicáveis aos requisitos legais e a privacidade das informações sobre o paciente. Esta política também é preconizada pelo projeto TISS da
ANS, como estabelecido na RN 501/2022.
A Lei 13003/2014, que alterou a Lei 9656/98, estabeleceu a obrigatoriedade de contrato escrito entre prestadores de serviço de saúde e operadoras de planos privados de saúde
e definiu direitos, obrigações e responsabilidades das partes. A confidencialidade dos dados clínicos dos pacientes deve estar prevista no dispositivo contratual entre as partes.
. .Cabe observar que a confidencialidade dos dados clínicos e cadastrais do paciente também deverá observar a Lei 13.709/2018 (LGPD - Lei Geral de Proteção de Dados).
O presente item de verificação inclui as ferramentas tecnológicas de Inteligência Artificial, caso existam.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação dos dispositivos contratuais de forma a constar cláusula contratual sobre o tema.
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2.3.4
.A Operadora verifica e acompanha a manutenção da regularidade de funcionamento da rede de prestadores de serviços (contratados,
credenciados, referenciados, cooperados, etc.) junto aos órgãos competentes.
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Complementar
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Interpretação:
A verificação periódica da regularidade de funcionamento de um estabelecimento de saúde é relevante para a segurança e a qualidade da prestação de serviços. Em razão disso é
importante que a operadora acompanhe a regularidade de funcionamento dos prestadores que compõem sua rede assistencial, observando os normativos e regulamentos emitidos pelos
órgãos Municipais, Estaduais e Federais.
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Os órgãos de regulação da atividade profissional (Conselhos Profissionais) são responsáveis pelo estabelecimento de requisitos e mecanismos que assegurem o exercício eficaz da
profissão, de modo a apresentar à sociedade um profissional com as garantias que correspondam aos parâmetros éticos e técnicos exigidos pelos Conselhos Profissionais (BRASIL,
2013b).
Por sua vez, o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária - SNVS é o responsável pelo licenciamento sanitário de estabelecimentos de saúde, sem o qual não podem operar e oferecer
serviços aos pacientes. O licenciamento sanitário garante que uma instituição de saúde atende a padrões mínimos, a fim de proteger a saúde e a segurança da população (ANVISA,
2018).
. .No mínimo semestralmente, a operadora deverá proceder a verificação da regularidade de funcionamento da rede de prestadores de acordo como estabelecido neste item de
verificação.
Dentre os itens de regularidade de funcionamento da rede de prestadores, vale destacar as normas sanitárias, o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, o
funcionamento regular do Núcleo de Segurança do Paciente, as Notificações compulsórias, o funcionamento da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH, dentre outros.