DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação dos contratos ou documentos internos com os prestadores de serviço de saúde, das cláusulas de obrigatoriedade de
disponibilização para a operadora dos certificados, diplomas e alvarás necessários ao funcionamento da rede prestadora, segundo a legislação municipal, estadual e federal, dentro do prazo
legal ou de validade, incluindo a verificação das formas de controle e de atualização de documentos, ressaltando-se a necessidade do acompanhamento dos prazos de validade dos
documentos.
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Os procedimentos de contratualização da rede de prestadores de serviço devem contemplar, dentre outros itens: (1) para os profissionais de saúde que atuam em consultórios
isolados: o registro no Conselho Profissional correspondente e a licença sanitária do consultório isolado e registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES; (2) para os
estabelecimentos de saúde (excetuando- se os consultórios isolados): licença de funcionamento sanitário; anotação de responsabilidade técnica e inscrição da empresa junto ao(s)
Conselho(s) Profissional(ais) correspondente(s); e registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES. Igualmente, devem ser considerados nestes procedimentos outras
autorizações, certificações, alvarás e licenciamentos exigidos pela legislação municipal, estadual e federal, de acordo com a área de abrangência geográfica dos produtos da operadora.
. .Do mesmo modo, deve haver procedimentos documentados para verificação da renovação do registro junto aos Conselhos Profissionais correspondentes dos profissionais que atuam em
consultórios isolados e, para os demais estabelecimentos de saúde, renovação da licença sanitária, certificado de anotação de responsabilidade técnica, certificado de inscrição da empresa
junto ao(s) Conselho(s) Profissional(ais) e de outras autorizações, certificações, alvarás e licenciamentos concedidos por período determinado.
Ademais, vale destacar outras obrigações dos prestadores de Saúde como funcionamento das CCIH, Núcleo de Segurança do Paciente, Notificações (NOTIVISA), etc.
. .2.3.5
.A Operadora formaliza em seus contratos, ou documentos internos, com sua rede prestadora de serviços cláusulas de obrigatoriedade
de informação dos atributos de qualidade estabelecidos pela ANS para fins de divulgação.
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Complementar
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Interpretação:
De acordo com as normas estabelecidas pela RN nº 510/2022, que trata do Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, as
operadoras de planos privados de saúde têm a obrigatoriedade de divulgar os atributos de qualidade de seus prestadores de serviço de saúde. Entretanto, a RN nº 510/2022 não
prevê a obrigatoriedade de divulgação destes atributos pelos prestadores. Assim, o objetivo deste item é garantir a informação sobre a qualificação de sua rede aos beneficiários
e a sociedade como um todo.
. .Desta forma, é considerada uma boa prática a operadora buscar os atributos de qualidade junto aos seus prestadores prevendo em contrato, ou documento interno o compromisso
do prestador em enviar suas informações para a divulgação.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação da rede de assistência à saúde da operadora em seu portal institucional e pela análise dos contratos, ou documentos
internos, entre as operadoras e seus prestadores de saúde que deverão ter cláusula contratual prevendo a informação dos atributos de qualificação do prestador e de divulgação
destes pela operadora.
Deve-se verificar também se a Operadora realiza a divulgação dos atributos de qualidade em seus materiais de divulgação da rede.
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2.3.6
.A Operadora possui política de atendimento à rede assistencial adotando canais de comunicação para facilitar, agilizar e coordenar os
atendimentos às demandas.
.Excelência
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Interpretação:
Dificuldades e problemas de relacionamento entre a operadora e sua rede assistencial ocorrem pela falta de comunicação e negociação.
O estabelecimento de canais de comunicação efetivos pode facilitar a interlocução entre a operadora de plano privado de assistência à saúde e o prestador de
serviços.
A operadora deve fornecer número de protocolo para todos os atendimentos e solucionar o problema de forma negociada com o prestador de serviços demandante reduzindo
a necessidade de múltiplos contatos.
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O estímulo ao diálogo entre operadoras e prestadores auxilia na compreensão das diferentes perspectivas do problema, de sorte que a visão dicotômica do ganhar-perder
ou do tudo-nada possa ser substituída pela ideia de que outros resultados são possíveis e de que estes poderão atender ainda melhor às expectativas, ao contribuírem para
redução da duração do conflito, desestímulo à judicialização e manutenção do vínculo existente entre as partes, reduzindo, assim, o ônus inerente e satisfazendo os anseios de
todos os envolvidos.
É importante o estímulo à negociação, ou seja, quando as partes dialogam diretamente, sem a interferência de terceiros (autocomposição de conflitos).
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O objetivo deve ser promover solução para dificuldades verificadas na relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, como: inadimplemento contratual sobre
pagamento e reajuste; rescisão em desacordo com o contrato; eminência de descredenciamento caso não consinta com os termos do contrato; dificuldade de negociação na
pactuação de cláusula ou definição do reajuste; ausência de resposta da operadora às observações feitas nas cláusulas contratuais; negativa de prestadores de serviço em assinar
aditivos aos contratos celebrados; suspensão de serviços de prestadores; situações alegadas pelas operadoras de superfaturamento, cobrança indevida de procedimentos ou
cobrança em duplicidade, envio inadequado da informação/documentação para pagamento.
. .(BRASIL, 1996); (BRASIL, 2015), (BRASIL 2015a); (CNJ, 2015); (CNJ, 2016)
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Identificar os canais de comunicação da operadora e o fornecimento de número de protocolos para os prestadores de serviços.
Averiguar existência de protocolos operacionais ou "diagrama de árvore de decisão" para as principais demandas dos prestadores.
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2.3.7
.A Operadora possui uma frequência de utilização pelos beneficiários em hospitais e/ou rede de SADT Acreditados superior a
30%.
.Excelência
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Interpretação:
Cada vez mais a Acreditação de Serviços de Saúde vem sendo utilizada para estimular a qualidade dos serviços e vem se tornando um diferencial para a instituição, pois
reafirma seu compromisso com o serviço que é prestado e incentiva a busca constante pelo melhor desempenho da sua atividade.
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A Acreditação de serviços de saúde é um processo de certificação, nacional ou internacional, cujo objetivo principal é a garantia da qualidade dos serviços prestados, com
base em padrões previamente aceitos. A Acreditação pode ser obtida sem níveis ou por níveis, ou seja, com escalonamento dentro da metodologia aplicada e a depender do
grau de maturidade da instituição avaliada. Para efeitos desse item, deverão ser considerados os estabelecimentos que obtiveram o nível máximo de acreditação, quando couber.
Também devem ser considerados os certificados de Acreditação emitidos por Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde que possuam reconhecimento de competência ou de
metodologia de acreditação emitidos pela ISQua - The International Society For Quality in Health Care.
. .O item permite avaliar a frequência com que os beneficiários da operadora são atendidos em hospitais e/ou rede SADT Acreditados em nível máximo. Ou seja, deverão ser
verificados o total de atendimentos realizados pela operadora e os atendimentos realizados em hospitais e/ou rede de SADT acreditados em nível máximo.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Verificar se o resultado da divisão (Total de utilização em hospital e/ou rede de SADT Acreditado em nível máximo)/(Total de utilização em hospital e/ou rede de SADT)
é superior ao parâmetro definido no item.
. .2.4 Mecanismos de Regulação
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Interpretação:
Os mecanismos de regulação são um conjunto de instrumentos que auxiliam no gerenciamento das ações de saúde, através de atividades de controle ou regulação, tanto
no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais.
As operadoras deverão seguir os seguintes requisitos gerais para a utilização de mecanismos de regulação:
A previsão e as regras de sua aplicação devem estar descritas de forma clara no contrato;
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Estar em consonância com os códigos de ética profissionais;
Divulgar no livro ou indicador de serviços, no sítio eletrônico ou em qualquer mídia que venha a ser utilizada para contato com o beneficiário;
Divulgar previamente no material publicitário no momento da comercialização do produto; e
Não estabelecer de forma diferenciada por usuários, faixas etárias e graus de parentesco.
. .Os mecanismos de regulação assistencial deverão ser operacionalizados respeitando o direito de acesso aos procedimentos de cobertura obrigatória previstos no Rol de
Procedimentos e Eventos em saúde e nas cláusulas contratuais e deverão ser operacionalizados respeitando os prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS.
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2.4.1
.A análise técnica para a autorização prévia de eventos assistenciais é supervisionada por auditor em saúde, responsável pela
verificação da consistência e da adequação das decisões.
.Essencial
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Interpretação:
A atividade de autorização de eventos assistenciais é bastante utilizada para o acesso dos beneficiários à assistência de saúde.
A Autorização Prévia é a exigência de autorização por parte de pessoal administrativo ou técnico da operadora para a realização de determinado procedimento. A presença
de auditor em saúde é importante para qualificação do trabalho de autorização.
. .De acordo com a resolução do CONSU n.º 8, de 1998, a autorização de eventos é prática de regulação de demanda permitida, desde que não impeça ou dificulte o atendimento
em situações caracterizadas como de urgência ou emergência ou negue autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não
pertencer à rede própria ou credenciada da operadora (CONSU n.º 8, 1998).
Ademais, para a verificação da conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes de Utilização - DUT, faz-se necessária a supervisão por auditor
em saúde, de forma a manter a prestação de serviços de acordo com os normativos e em tempo coerente com as regulamentações vigentes.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise da conformidade se dará pela verificação da existência de auditor em saúde contratado, da estruturação do processo de análise de autorização/não autorização
(e-mail, gravação telefônica, sistema de informação, formulário etc.) e de seus registros.
. .2.4.2
.A Operadora possui procedimentos padronizados para acompanhar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento, nos
casos de solicitação de autorização para realização de eventos assistenciais.
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Essencial
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Interpretação:
Após o período de carência, o beneficiário tem direito ao atendimento de suas demandas de assistência à saúde, conforme a segmentação do plano (referência, ambulatorial,
hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, exclusivamente odontológico ou combinações de segmentação). Além disso, este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos
máximos estabelecidos pela RN nº 566/2022 da ANS.
. .O acompanhamento do cumprimento dos prazos é importante pois a operadora poderá identificar a necessidade de disponibilização de profissional ou estabelecimento de saúde
da rede assistencial, prestador não integrante da rede no mesmo município, prestador integrante ou não da rede nos municípios limítrofes ou mesmo o custeio do atendimento
por prestador apto, em outro município, incluindo o transporte do beneficiário e, eventualmente, o reembolso dos valores pagos pelo beneficiário, quando necessário.
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A análise de conformidade deste item deverá buscar evidências de que a operadora de fato possui procedimentos padronizados para o acompanhamento dos prazos de
atendimento, incluindo a análise crítica dos casos em que o prazo de atendimento ultrapasse o máximo definido pela RN nº 566/2022. São exemplos de forma de obtenção de
evidências: sistemas de acompanhamento, soluções de TI para acompanhamento dos prazos registrados, acompanhamento da abertura de NIPs junto à ANS, disponibilidade de
médicos e/ou dentistas auditores responsáveis pela análise e autorização de procedimentos, entre outros.
. .É exemplo de forma de obtenção de evidência a avaliação do resultado do monitoramento da garantia de atendimento realizado pela ANS, com base na IN 02/2022 pela qual
pode ser observado se a operadora teve planos suspensos ou se encontraram na faixa mais gravosa.