DOU 07/04/2025 - Diário Oficial da União - Brasil

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Nº 66, segunda-feira, 7 de abril de 2025
ISSN 1677-7042
Seção 1
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Pacientes crônicos e/ou crônicos complexos que tenham recorrido à emergência hospitalar ou estejam em processo de alta hospitalar precisam ser identificados, por meio de busca
ativa pelas equipes de APS, para receberem orientações adequadas a fim de evitar idas desnecessárias a emergência e evitar internações subsequentes, melhorando assim a qualidade do
cuidado. É importante esclarecer que o momento da alta hospitalar é uma transição específica que prevê a continuidade dos cuidados no domicílio do paciente ou em outras estruturas
da rede (unidades de reabilitação, por exemplo). Para tanto, a equipe de saúde deve desenvolver um plano global de conduta terapêutica, cuja logística inclui educação do paciente e da
família e, sobretudo, coordenação entre profissionais diretamente implicados, em articulação com os serviços da rede.
. .Além disso, intervenções domiciliares podem ser realizadas antes mesmo da alta, a fim de adaptar o ambiente e, por conseguinte, favorecer o desempenho de atividades de vida diária
e capacitar o cuidador. A Portaria nº 2.528 Ministério da Saúde (2006) reconhece a importância de estruturas de suporte qualificado para pacientes crônicos e seus familiares destinadas
a promover intermediação segura entre a alta hospitalar e a ida para o domicílio.
Ademais, uma alta hospitalar malconduzida amplifica problemas de gestão da assistência em todos os níveis do sistema.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
As estratégias de busca ativa e de acompanhamento de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos deverão estar descritas de modo claro e detalhado no Plano Estruturado.
A avaliação deste item deve considerar o sistema de informação da operadora e a comprovação de estratégias de busca ativa para captação de pacientes crônicos e/ou crônicos
complexos. A operadora deve comprovar o acompanhamento de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos a partir de dados de atendimentos e contatos promovidos junto a estes
pacientes.
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3.2.4
.A Operadora realiza o acompanhamento de pacientes crônicos e/ou crônicos complexos, após ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta
de internação hospitalar.
.Excelência
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Interpretação:
As doenças crônicas dependem de uma resposta complexa e de longo prazo, coordenada por profissionais de saúde de formações diversas. A Organização Mundial da Saúde define
o gerenciamento de doenças crônicas como a "gestão contínua de condições durante um período de anos ou décadas" (OMS, 2001; OPAS, 2005).
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É importante destacar a definição de paciente crônico complexo e paciente crônico. Paciente crônico complexo é um indivíduo com múltiplas comorbidades e comprometimentos
funcionais, que demandam ações específicas de saúde. Já um paciente crônico é aquele indivíduo portador de patologia (s), que levam à necessidade de acompanhamento médico
prolongado, podendo evoluir ou não para a dependência parcial ou total (ANS, glossário APS, 2018).
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A transição entre ambientes hospitalares e domiciliares tem sido destacada como uma das formas de superar a fragmentação da atenção e garantir a continuidade dos cuidados
(HESSELINK, 2012; WEBER, 2017). A transição ocorre em contexto que inclui o paciente, seus familiares e cuidadores, os profissionais que prestaram atendimento e os que continuarão
a assistência. Portanto, é um processo complexo que exige coordenação e comunicação entre pessoas de diferentes formações, experiências e habilidades. Processos de transição
adequados podem melhorar a qualidade dos resultados assistenciais e influenciar a qualidade de vida dos pacientes, contribuindo para evitar reinternações hospitalares desnecessárias e
reduzir custos dos cuidados de saúde (WEBER, 2017).
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A articulação do hospital com os demais serviços da rede assistencial ainda é uma atividade pouco realizada, demonstrando que embora haja preocupação com o acompanhamento
pós-alta, esta atividade é feita pelo serviço de atenção primária (Weber, 2017). Estudos que utilizaram a articulação entre serviços, enfatizando a importância da comunicação entre
diferentes níveis de atenção, verificaram que isto auxiliou na implementação de melhores práticas de transição e possibilitou a continuidade dos cuidados pós-alta (ULIN, 2016; KIND, 2012;
BALABAN, 2008). Processos de transição de maior qualidade pressupõem foco nas necessidades individuais do paciente e família e no cuidado compartilhado.
. .Dessa forma, profissionais, pacientes e familiares tornam-se parceiros no cuidado desde o momento de internação até os dias subsequentes ao regresso ao domicílio e o acompanhamento
de doenças crônicas após agudização (GUERRERO, 2014; WEBER, 2017).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Considerar a comprovação de rede de acompanhamento pós alta de pacientes com doenças crônicas, após episódio de agudização. O acompanhamento pode ser por meio de contato
telefônico ou visitas domiciliares, com ênfase nas orientações de tratamento e acompanhamento de episódios de agudização.
. .3.2.5
.A Operadora possui programa estabelecido com critérios de elegibilidade para atenção domiciliar e cuidados paliativos com o objetivo de
evitar ou abreviar o período de internação.
.Excelência
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Interpretação:
No Brasil, a internação domiciliar tem sido um dos programas mais utilizados para a desospitalização do idoso e o mais amplamente recorrido pelo sistema de saúde suplementar
(ANDRAOS, 2013; VERAS, 2008).
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A assistência domiciliar, desta forma, assume lugar como uma das alternativas de cuidado, com motivação inicial de descongestionar os hospitais e proporcionar a construção de
nova lógica de atenção, com enfoque em ambiente psicossocial mais favorável aos pacientes e familiares, com promoção e prevenção à saúde e na humanização da atenção (VERAS, 2008;
BAJOTTO, 2012). A atenção domiciliar abrange desde a promoção da saúde até a recuperação dos indivíduos acometidos por um agravo e que estão situados em seus respectivos domicílios
(VERAS, 2012; LACERDA, 2006).
. .O Ministério da Saúde estabelece uma série de critérios de inclusão, exclusão e alta para serviços de atenção domiciliar (BRASIL, 2013c). Critérios e condições de elegibilidade são um
conjunto de elementos e informações que permitem avaliar o enquadramento do paciente na atenção domiciliar. (BRASIL, 2012b).
O Ministério da Saúde sugere, ainda, dividir os critérios de elegibilidade em clínicos e administrativos: os critérios clínicos dizem respeito à situação do paciente, aos procedimentos
necessários ao cuidado e à frequência de visitas de que necessita. Os critérios administrativos se referem aos quesitos administrativos/operacionais/legais necessários para que o cuidado
em domicílio seja realizado, o que inclui residir no município e possuir ambiente domiciliar minimamente adequado e seguro para receber o paciente (BRASIL, 2012b).
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Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Avaliar o programa de atenção domiciliar da operadora, de forma a verificar se existem critérios de elegibilidade e se estes estão de acordo com o preconizado pelo Ministério da
Saúde, especialmente no que diz respeito às doenças de perfil prevalente na Atenção Domiciliar, que segundo o Ministério da Saúde são:
. .Pacientes com processos crônicos reagudizados (cardiopatas, síndromes de imunodeficiência adquirida, hepatopatias crônicas, neoplasias, doença pulmonar obstrutiva crônica, demência
avançada e doenças terminais); pacientes em processo pós-cirúrgico imediato e tardio (cirurgias de pequeno, médio e grande porte, pós-cirurgia tardia com complicações, pós-operatório
de ortopedia e traumatologia); pacientes em tratamento de grandes úlceras; pacientes em situações agudas (pneumonias, pielonefrites, doenças vasculares e neurológicas); pacientes em
nutrição parenteral, ventilação mecânica não invasiva e antibioticoterapia domiciliar; e pacientes em cuidados paliativos (Brasil, 2012b).
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3.3 Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde
Interpretação:
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As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) podem ser definidas como grupo de doenças que se caracterizam por apresentar, de uma forma geral, um longo período de latência,
tempo de evolução prolongado, etiologia não elucidada totalmente, lesões irreversíveis e complicações que acarretam graus variáveis de incapacidade ou óbito. Compreende
majoritariamente doenças cardiovasculares, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas. Muitas das doenças desse grupo têm fatores de risco comuns e demandam por assistência
continuada dos serviços, envolvendo longos períodos de supervisão, observação e cuidado (OWINGS MILLS, 1987). As DCNT são um problema de saúde global e uma ameaça à saúde e
ao desenvolvimento humano. (SCHMIDT, 2011).
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Em 2007, cerca de 72% das mortes no Brasil foram atribuídas às DCNT (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, diabetes, câncer e outras, inclusive doenças renais),
10% às doenças infecciosas e parasitárias e 5% aos distúrbios de saúde materno-infantis (SCHMIDT, 2011).
Sabe-se que as doenças crônicas de maior impacto mundial possuem, em linhas gerais, quatro fatores de risco em comum: inatividade física, uso abusivo do álcool, tabagismo e
alimentação não saudável. Devem ser considerados também no desenvolvimento deste quadro epidemiológico fatores ambientais e sociais, como o estresse no ambiente de trabalho e crises
econômicas (ANS, 2011a).
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Os recursos humanos e tecnológicos disponíveis na atualidade, se bem administrados, são capazes de prevenir e controlar com eficiência o diabetes, as doenças cardiovasculares
e o câncer, dentre outras patologias crônicas. Estudos cada vez mais bem delineados têm demonstrado evidências de que o acompanhamento regular da saúde associado aos incentivos
ao autocuidado e ao tratamento eficiente possibilitam melhoras significativas dos pacientes (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS, 2001).
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Nesse cenário, é recomendável o desenvolvimento de programas para o gerenciamento dessas doenças por meio de um conjunto de estratégias assistenciais e educacionais
orientadas para um grupo de indivíduos portadores de doenças crônicas com potencial risco de agravamento e, consequentemente, com a necessidade de um aporte de tecnologias mais
complexas e de maior custo (ANS, 2011a).
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O gerenciamento de doenças crônicas foca no cuidado ao sujeito doente e em sofrimento e busca a construção de uma estrutura de apoio que possibilite ao mesmo, e a seus
familiares, enfrentar os problemas cotidianos advindos da enfermidade. As intervenções em saúde decorrentes do gerenciamento do cuidado às pessoas portadoras de doenças crônicas,
orientadas por profissionais de saúde responsáveis por este gerenciamento na operadora são, sem dúvida, favoráveis ao alcance de uma relação mais custo-efetiva (ANS, 2011a).
. .Em linhas gerais, os objetivos de um programa para gerenciamento de crônicos são identificar os indivíduos doentes de risco, cujo agravamento poderá levar a uma assistência mais
complexa e dispendiosa; prevenir as exacerbações e complicações das doenças; oferecer uma assistência de qualidade com tecnologias de cuidados diversas; aumentar o envolvimento do
paciente no autocuidado; construir uma base de dados sobre os doentes crônicos da carteira (ANS, 2011a).
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3.3.1
.A Operadora possui documento técnico descrevendo o Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde contendo a
metodologia e a população-alvo do Programa.
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Essencial
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Interpretação:
Um programa de gerenciamento de doenças para atingir os seus objetivos precisa estar alinhado às expectativas dos participantes. O sucesso depende diretamente dos benefícios
cobertos, dos incentivos oferecidos e da participação institucional. Isso porque a atenção à saúde de forma organizada e coletiva parece apresentar resultados mais positivos do que se o
indivíduo cuidasse isoladamente da sua condição de saúde. Alguns programas de gerenciamento de doenças falham em seus objetivos exatamente por não serem endereçados às
necessidades individuais de cada paciente (SILVA, 2012).
. .Assim, de acordo com a literatura publicada acerca do tema, percebe-se a importância da criação e divulgação de documento técnico descrevendo detalhadamente o Programa de Gestão
do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde, contendo a metodologia utilizada e a população-alvo. A metodologia deve abarcar as ações planejadas e sua periodicidade, bem como as
equipes profissionais responsáveis pelas ações.
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
A operadora deve comprovar possuir documento técnico com detalhes sobre o Programa de Gestão, especialmente no que se refere à população-alvo e à metodologia a ser utilizada,
contendo as ações planejadas e sua periodicidade, bem como as equipes responsáveis pelas ações. É importante também que o Programa seja divulgado aos beneficiários de forma clara
e compreensível pela população leiga.
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3.3.2
.A Operadora realiza análises epidemiológicas e demográficas da carteira que justifiquem a escolha da população-alvo abordada no
Programa.
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Essencial
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Interpretação:
Elaborar programas implica definir os objetivos, as áreas de atenção que serão abordadas, a população que será contemplada, as ações que serão implementadas e os resultados
desejados (ANS, 2011a).
. .A partir da análise das informações disponíveis na operadora, é possível iniciar o delineamento dos programas de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde. Para tal, é necessário
definir a população para a qual se destina o programa. Esta população poderá ser definida conforme alguns critérios, entre eles: faixa etária; sexo; presença de agravos ou fatores de risco;
prevalência de doenças; indivíduos com comorbidades e risco de maior demanda assistencial; pessoas em fases ou ciclos da vida que requeiram atenção especial. O estudo epidemiológico
e demográfico da carteira da operadora é necessário para adequar as ações às necessidades dos beneficiários (ANS, 2011a).
. .Possíveis Fo r m a s de Obtenção de Ev i d ê n c i a s :
Comprovação da existência de análises epidemiológicas e demográficas desenvolvidas pela operadora, no sentido de conhecer as populações-alvo a serem consideradas para a
elaboração de Programas específicos para gestão de doenças crônicas.
A operadora deve demonstrar os critérios utilizados e comprovar que estes foram criados seguindo evidências e boas práticas que justifiquem a criação do grupo de público-alvo,
mostrando evidências que comprovem a escolha. Por exemplo: dados epidemiológicos com histórico de utilização da carteira.